快速康復外科理念在肝癌切除術圍手術期中的應用

俞靜嫻

(復旦大學附屬中山醫院肝外科，上海 200032)

圍手術期的應激反應來自多方面，包括緊張和焦慮、饑餓、置管及灌腸、低溫、麻醉及過量輸液等，這會影響整個治療過程和治療效果［1］。快速康復外科(fast track surgery，FTS)是指應用經循證醫學證實有效的方法對各種常規圍術期處理措施加以改良、優化和組合，以減少圍手術期應激反應和并發癥，促進患者的術后康復［2］。本研究回顧分析了10例接受肝癌肝切除的患者圍手術期護理中應用FTS的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月—11月于我院接受肝癌切除術的10例原發性肝癌患者，其中男性8例，女性2例;年齡31～58歲，平均年齡45歲;Child分級A級8例，B級2例。患者均無明確轉移灶，不伴嚴重器官功能障礙，高血壓、糖尿病病情控制良好，患者均自愿接受FTS方案。

1.2 手術方式 患者在全身麻醉聯合連續硬膜外麻醉下行肝部分切除術，行Ⅵ段切除術4例、Ⅴ段切除術2例、Ⅲ段切除術2例、Ⅱ/Ⅲ段切除術2例。術中出血量10～100 mL，平均(50±5.2)mL。

2 結 果

患者術后進食后無明顯腹脹、惡心、嘔吐等不適反應;無出血、膽漏、膈下感染、切口感染等并發癥發生，均治愈出院，無圍手術期病死病例。術后住院4～7 d，平均住院6.2 d。術后10～14 d拆線。

3 討 論

3.1 心理護理 術前2 d責任護士開始進行詳細手術宣教、落實心理護理，介紹治療流程、康復計劃、FTS理念的優勢等，以解除患者的思想顧慮，使其積極配合治療。

3.2 術前飲食及腸道準備 患者術前保證足量的營養攝入，包括藥物及飲食調整等［3］。手術前日晚餐給予腸內營養乳劑(TPF-T)500 mL或短肽型腸內營養劑400 mL口服，術前6 h禁食，術前2～4 h飲10%葡萄糖液500 mL。允許患者在手術前喝水，以防止術中脫水或低血糖的發生。除特殊情況外不行腸道準備，以減少患者體液流失。

3.3 鎮痛 術后采用多模式鎮痛:硬膜外鎮痛、經靜脈患者自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)、必要時口服或靜脈滴注非甾體類止痛劑。護士及時評估鎮痛效果，效果不佳時聯系麻醉師。同時注意觀察其不良反應，如低血壓、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和延遲性呼吸抑制等。

3.4 早期導管拔除 手術結束回病房前即拔除胃管，術后1～2 d拔除尿管，肝部分切除手術不主張預防性地放置腹腔引流管［4］。術后1～2 d內如腹腔引流管引流液為非血性、非膽汁性液體，即予拔除。

3.5 早期進食及輸液管理 要求早期進食，肝癌切除術并不損害胃腸道功能，早期進食可以避免過多的液體輸入，促進腸功能恢復，減少菌群失調。術后6 h開始少量飲水，第1天進流質飲食或予以TPF-T 1000 mL口服，第2天進食半流質，并盡早過渡到正常飲食。研究［5］表明，肝外科圍手術期補液量是影響預后的獨立危險因素，補液量的多少與術后患者并發癥的發生率和總的住院時間密切相關。術后每日補液量控制在2500 mL以內，晶體和膠體并重，常規靜脈滴注人血白蛋白(10～20 g/d)，并控制補液速度。開始進食水后逐步減少補液量。

3.6 下床活動 要求早期下床活動，術后6 h床上翻身，術后第1天床上自主活動，并在護士協助下下床活動2 h，第2天起下床活動4～6 h，以后每天堅持下床活動4～6 h，逐漸過渡至散步等正常活動。

FTS理念在肝癌切除圍手術期中的應用安全、有效。術前進行有效的心理溝通和正確的術前準備，術后采取良好的鎮痛措施，早期拔除各種導管，早活動，早進食對增強患者信心及促進肝癌切除術患者的康復有至關重要的意義。

［1］李艷華，程黎陽，謝正勇，等.快速康復外科新理念在結直腸手術中的應用［J］.中國現代普通外科進展，2009，12(5):405-407.

［2］Kehlet H，Wilmore DW.Evidence-based surgical care and the evolution of fast track surgery［J］.Ann Surg，2008，248(2):189-198.

［3］姜洪池，王剛.快速康復外科理念在原發性肝癌圍手術期的應用［J］.中華外科雜志，2010，48(20):1521-1523.

［4］Gurusamy KS，Samraj K，Davidson BR.Routine abdominal drainage for uncomplicated liver resection［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007，18(3):CD006232.

［5］余繼海，莢衛東，馬金良，等.加速康復外科治療手術切除肝癌患者的價值探討［J］.實用肝臟病雜志，2010，13(s):357-358.