1例化膿性膝關節炎感染病例的藥學監護

韋又嘉

1例化膿性膝關節炎感染病例的藥學監護

韋又嘉

1例50歲男性患者, 20 d前左膝疼痛入院, 既往有10年風濕性關節炎病史。入院后先后給予五種抗菌藥物抗感染治療。臨床藥師會診后, 評估其用藥方案, 建議更換抗菌藥物, 并對患者進行藥學監護, 在發生藥物不良反應時, 及時進行用藥分析, 調整藥物劑量及對癥治療。醫師采納用藥建議,患者感染得以控制, 病情穩定, 治療15 d出院。

化膿性關節炎；臨床藥師；抗菌藥物；藥學監護

化膿性膝關節炎是臨床常見多發疾病, 很多保守治療仍是全身應用敏感抗菌藥物。因此, 治療方案和藥物選擇是臨床醫師非常關心的問題。臨床藥師利用自己的專業特長, 直接參與患者的藥物治療, 取得了一些效果。現將臨床藥師參與1例化膿性膝關節感染病例的藥學監護治療匯報如下。

1 病例概況

1.1病例 患者, 男, 50歲, 自訴于20 d前無明顯誘因下出現左膝關節紅腫、脹痛、有灼熱感, 伴發熱。病后在外院治療, 具體不詳。治療后病情無明顯改善, 出現膝部皮膚化膿,左膝關節活動障礙、行走困難, 高熱、休克。為進一步診治,于2013年6月27日轉入本院。患者既往有10年風濕性關節炎病史, 無藥物過敏史。入院查體：T 40℃, P 120次/min, R 26次/min, BP 132/74 mmHg。神志清醒, 心、肺、腹檢查未見異常。左膝關節腫脹, 局部皮溫高, 壓痛。入院時血常規：WBC 22.8×109/L、N79.0%, 生化檢查示血糖、肝、腎功能正常。診斷：①左膝化膿性關節炎；②左下肢軟組織感染。

1.2病原學檢查 6月29日, 抽動脈血行細菌培養；6月30日, 取關節腔膿液行細菌培養；7月3日, 抽動脈血行細菌培養。以上幾次細菌培養結果回報均無菌生長。

1.3用藥情況 6月27日給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0 g i.v.gtt b.i.d., 左氧氟沙星0.2 g i.v.gtt b.i.d.。患者使用上述二種抗菌藥物3日后, 仍高熱, 冰敷后T 38.6℃, 病情危重。6月30日停用上藥, 給予去甲萬古霉素0.4 g i.v.gtt q.8h.。7月4日,病情仍危重, 停用去甲萬古霉素, 給予亞胺培南西司他丁鈉1.0 g i.v.gtt q.8h.及磷霉素鈉4.0 g i.v.gtt q.8h.聯合抗感染。

2 臨床藥師參與藥學監護情況

2.1化膿性關節炎感染治療 7月10日邀請臨床藥師會診,考慮亞胺培南西司他丁鈉的抗菌譜與患者病灶可能感染的病源菌不相符, 臨床藥師建議停用亞胺培南西司他丁鈉, 延用磷霉素, 給予聯合利福平0.45 g i.v.gtt q.24h., 氟康唑0.2 g i.v.gtt q.24h., 同時予口服雙岐桿菌四聯活菌片3片, 3次/d。醫師采納建議。經上述藥物治療后, 7月12日患者體溫下降至36.7℃。7月17日, T 37℃, 復查血常規：WBC 9.0×109/L、N 59.8%, 提示感染得到有效控制。于7月25日出院。

2.2不良反應治療 治療期間7月15日患者出現嘔吐、腹瀉, 解水樣便3次, 查肝功能：TBIL 25.88 μmol/L、DBIL 15 μmol/L、IBIL 10.88 μmol/L、AST 15 U/L、ALT 19 U/L, 提示肝功能輕度異常。臨床藥師考慮可能為利福平不良反應所致,但若此時停藥, 患者病情可能出現反復情況。權衡利弊后,臨床藥師建議暫不停用利福平, 將其劑量減為0.3 g, 用法不變, 蒙脫石散劑1包, 3次/d, 首倍(與四聯活菌片間隔至少2 h), 同時予其它支持治療, 糾正水、電解質和酸堿平衡, 特別是脫水、低鉀和代謝性酸中毒, 必要時輸血漿和白蛋白。同時建議取大便行細菌培養+藥敏試驗。7月18日大便細菌培養結果示無菌生長。7月19日復查肝功能：TBIL 19.25 μmol/L、DBIL 10.14 μmol/L、IBIL 9.11 μmol/L、AST 13 U/L、ALT 11 U/L, 提示肝功能恢復正常。7月19日患者嘔吐減少,大便為黃色爛便, 提示腹瀉緩解。

3 分析與討論

3.1抗感染治療藥學分析 化膿性關節炎為是由化膿性細菌導致的關節感染［1］, 最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌［2］,可占85%左右。由于感染難以控制, 病程遷延不愈, 可引起關節永久性損害致功能障礙。臨床藥師考慮到該患者為多年臥床患者, 反復用藥, 免疫力低——通過分析患者入院時的癥狀、體征及輔助檢查結果, 確定患者存在細菌感染, 結合患者的病情特點及對抗感染治療的反應, 鎖定致病菌可能為耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)。文獻［3］推薦針對MRSA感染首選萬古霉素。因醫院條件限制, 未采購萬古霉素, 而患者使用去甲萬古霉素后無效, 亦未能做血藥濃度檢查, 無法分析用藥無效的原因。但另有文獻報道［4］, 利福平對關節感染或慢性骨髓炎可有效的根除粘附于修復材料的細菌, 對修復關節感染或骨感染是理想的抗生素。因此, 臨床藥師建議給予利福平+磷霉素聯合抗感染治療。醫師采納該用藥建議,使用3 d后感染得到控制, 患者體溫恢復正常。

3.2藥品不良反應監測與治療 患者使用利福平5 d后出現腹瀉及輕度肝功能損害, 考慮為利福平的不良反應所致。經過減少利福平劑量、對癥治療后, 患者腹瀉癥狀及肝功能損害得以緩解。故積極給予長期使用抗菌藥物或已經引起胃腸道菌群失調的患者使用微生態制劑, 可有效預防或治療抗菌藥物相關性腹瀉的發生［5］, 并能使肝功能明顯改善［5］。

4 出院教育

4.1出院帶藥指導 用藥依從性差及不健康的生活方式是導致患者發生用藥療效差的主要原因。交代患者繼續使用雙岐桿菌四聯合菌片和蒙脫石散劑, 并嚴格堅持用藥間隔時間,直至腹瀉完全停止。

4.2生活方式的指導 叮囑患者保持樂觀的情緒、增強戰勝病魔信心, 調整飲食結構, 并適當增加鍛煉、增強體質,加強營養飲食, 提高機體抵抗力, 預防再次感染。

5 小結

臨床藥師的工作不僅包括對醫囑的干預, 也包括指導臨床合理用藥、對患者用藥教育。本文通過對1例化膿性關節炎感染者的藥學監護, 及時調整用藥方案、處理藥品不良反應問題, 給臨床用藥提出合理化建議, 促進合理用藥, 體現了臨床藥師的價值［6］。在此過程中, 臨床藥師與護士、醫師進行了良好的溝通, 以合作團隊的方式進行臨床治療工作。此外, 臨床藥師也與患者建立了良好的醫患關系, 取得相互信任, 使患者信心增強, 積極配合治療。

［1］ 邱貴興.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)ⅩⅦ-骨和關節感染.中化外科雜志, 2005, 43(4):270.

［2］ 吳在德, 吳肇漢.外科學.第7版.北京:人民衛生出版社, 2008: 869.

［3］ 汪復, 張嬰元.實用抗感染治療學.第1版.北京:人民衛生出版社, 2004:616.

［4］ 袁壁君.抗生素對革蘭陽性菌骨和關節感染的治療.國外醫藥抗生素分冊, 2005, 26(1):27.

［5］ 袁佩娜.微生態活菌制品的作用機制及合理作用.中國執業藥師, 2012, 9(9):44-45.

［6］ 李玉芳, 武江山, 原海忠.臨床藥師在臨床合理用藥中的價值分析.臨床醫藥實踐, 2012, 21(11):845.

546300 河池市第一人民醫院