丙泊酚在肝硬化肝性腦病中的應用

李偉偉 韓紅波

丙泊酚在肝硬化肝性腦病中的應用

李偉偉 韓紅波

目的觀察丙泊酚在肝性腦病中的臨床應用效果及不良反應。方法對12例有狂躁表現的肝性腦病患者, 初始給予丙泊酚100 mg靜脈推注；繼而根據患者躁動情況以0.5～4 mg/(kg·h)。持續或間斷靜脈泵入。結果12例肝性腦病期患者, 初始給予丙泊酚100 mg, 可迅速達到滿意鎮靜深度；繼而給予0.5～4 mg/(kg·h), 并給予去除誘因、限制蛋白質攝入、保肝、降血氨藥及抗腦水腫等常規綜合治療, 治療期間未出現肝性腦病加重及肝腎功能損害加重表現。結論丙泊酚可安全用于肝性腦病患者。

丙泊酚；肝性腦?。桓斡不?；狂躁

肝性腦病(hepatic encephalopathy , HE)是繼發于嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統功能失調綜合征, 其主要表現是意識障礙、行為失常和昏迷［1］。部分肝性腦病患者常伴煩躁不安及精神行為異常, 不能配合臨床治療,給臨床治療帶來很大困難。巴比妥類、苯二氮卓類鎮靜藥是肝性腦病的誘發或加重因素之一, 肝性腦病患者鎮靜藥要慎用。丙泊酚是常用的靜脈鎮靜藥物, 具有起效快, 作用時間短,撤藥后迅速清醒特點, 而且其鎮靜深度呈劑量依賴性, 通過控制藥物用量來控制鎮靜深度。應用丙泊酚后, 患者可產生遺忘作用；同時它有抗驚厥作用, 在臨床廣泛應用于無痛人流、無痛內鏡檢查及門診手術。在ICU鎮靜指南中, 丙泊酚是推薦的短程藥物之一。作者將丙泊酚應用于躁狂性肝性腦病的治療中, 收到良好的效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2013年3月本科收治的臨床表現煩躁不安或精神行為異常的肝性腦病患者12例,均收入重癥監護病房(ICU)治療, 12例患者均符合肝性腦病的診斷標準［1］。分期為Ⅱ期或Ⅲ期, 表現為極度躁動不安、精神異常, 甚至躁狂, 不能配合正常臨床治療。其中男9例,女3例；平均年齡(55±14)歲；Ⅱ期8例, Ⅲ期4例；病毒性乙肝肝硬化8例、丙肝2例、酒精性肝硬化2例。有5例既往有反復肝性腦病發作病史。

1.2方法 入院患者均收入ICU病房, 針對狂躁表現, 給予丙泊酚100 mg靜注, 然后給予0.5～4 mg/(kg·h)微量注射泵持續注射, 鎮靜持續時間24 h［2］。對患者的意識狀態進行評估, 要求鎮靜程度達到Ramsay評分的2～3級［3］, 判斷無狂躁者停用丙泊酚, 仍有狂躁表現者重新給予丙泊酚鎮靜。同時給予去除誘因、限制蛋白質攝入、乳果糖鼻飼、靜脈應用門冬氨酸鳥氨酸、支鏈氨基酸降氨藥、抗感染及抗腦水腫等常規綜合治療。比較用藥前后肝腎功能變化, 在應用丙泊酚鎮靜過程中監測心率、呼吸、血壓、氧飽和度變化。

1.3觀測指標 ①比較用藥前后肝腎功能變化及應用丙泊酚鎮靜過程心率、呼吸、血壓、氧飽和度變化。②觀察患者鎮靜效果、神志轉清時間及其他不良反應。鎮靜效果評價標準：患者無狂躁表現及在應用丙泊酚過程中有無意識障礙加重情況出現。

2 結果

2.1治療過程中心率、血壓、呼吸和血氧飽和度均平穩,血流動力學保持穩定。同時觀察到, 在負荷劑量靜推后5 min內均達到滿意鎮靜深度；持續靜脈泵人者在術中均未出現明顯躁動, 血流參數維持正常；中斷靜脈泵入后如出現躁動時,再次給予持續靜脈泵入, 躁動可被控制。

2.2鎮靜效果 應用丙泊酚后達到滿意鎮靜深度；經治療后神志轉清時間為(41±21)h。

2.3治療前后肝腎功能無明顯變化, 丙泊酚沒有加重患者肝腎功能損害。

2.4不良反應 丙泊酚對患者呼吸抑制輕微, 給予面罩吸氧或增加吸氧濃度后緩解, 均未出現呼吸暫停、心跳驟停等嚴重反應。患者清醒后無明顯不良記憶。期間有2例患者出現基礎血壓一過性下降＞20 mmHg, 發生率為16.6%, 經中斷靜脈泵入丙泊酚, 適量補液后, 很快恢復正常。

3 討論

肝性腦病按病因分為3型：A型 急性肝衰竭相關HE;B型 門體分流相關HE, 且無內在肝細胞疾病；C型：肝硬化及門脈高壓和(或)門體分流相關HE［4］。國內以肝硬化及門脈高壓和(或)門體分流相關HE多見, 且多有一定誘因,易反復發生, 經治療后多可逆轉。肝性腦?、蚱诨糜X、恐懼、狂躁。Ⅲ期為昏睡期, 以昏睡、神經錯亂為主, 各種精神癥狀加重, 也常有狂躁表現［1］。此種以狂躁表現患者常不能配合臨床治療, 需給予鎮靜治療, 而鎮靜安眠藥是肝性腦病的誘發或加重因素之一, 它可使患者由Ⅱ期或Ⅲ期進入IV期完全昏迷。鎮靜安眠藥可直接抑制呼吸中樞造成缺氧, 可發生低血壓, 引起腎前性導致氮質血癥, 使血氨升高；同時狂躁可使機體耗氧量增加, 進一步加重腦水腫、腦缺氧。因此如不加選擇地給予鎮靜安眠藥或用藥劑量過大, 均有可能使患者迅速昏迷, 病情加重, 甚至不可逆轉, 引發醫療糾紛。因此, 考慮用藥安全性, 肝性腦病患者常選用抗組胺藥如異丙嗪、氯苯那敏應用, 抗組胺藥雖有一定鎮靜效果, 但并不理想。

丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮靜藥物, 在臨床廣泛應用于無痛人流、無痛內鏡檢查及門診手術。在ICU鎮靜指南中, 丙泊酚是推薦的短程藥物之一。其通過激活GABA受體-氯離子復合物, 發揮鎮靜催眠作用。臨床劑量時, 丙泊酚增加氯離子傳導, 大劑量時使GABA受體脫敏感, 從而抑制中樞神經系統, 產生鎮靜、催眠效應, 其麻醉效價是硫噴妥鈉的1.8倍。起效快, 作用時間短, 以2.5 mg/kg靜脈注射時, 起效時間為30～60 s, 維持時間約10 min左右, 蘇醒迅速。具有起效快, 作用時間短, 持續輸注后無蓄積, 撤藥后迅速清醒, 且鎮靜深度呈劑量依賴性, 鎮靜深度容易控制；靜脈應用無疼痛不適, 且無耐藥性和蓄積中毒征兆, 可通過適當調節藥物劑量而達到相應的鎮靜水平［5］, 因此更適用于ICU患者。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓, 降低腦氧代謝率的作用, 而且其半衰期短, 停藥后清醒快, 有利于及時進行神經系統評估, 因此丙泊酚以上藥動學及藥效學特點是臨床應用于肝性腦病基礎。應用丙泊酚可避免因腦水腫、腦缺氧出現, 加重肝性腦病意識障礙。丙泊酚主要通過肝臟代謝,在肝內經羥化與葡萄糖醛酸結合降解為水溶性化合物而經腎臟排出。有研究表明肝功能障礙患者丙泊酚藥代動力學參數與肝功能正?；颊呦啾炔o差異。推測丙泊酚存在肝外代謝,丙泊酚用于肝功能障礙患者麻醉時并不需要降低用量, 因此可以安全用于肝硬化患者［6］。在應用過程中以達到Ramsay評分的2～3級為宜, 丙泊酚對循環系統有抑制作用, 單次注射時可引起血壓下降, 心肌血液灌注及氧耗量下降, 外周血管阻力降低, 心率無明顯變化, 其對血壓的影響與劑量相關,對于心臟儲備功能差、低血容量的患者, 注意生命體征監測。

本文結果顯示, 丙泊酚應用于肝性腦病鎮靜效果較好。丙泊酚持續微量泵靜脈輸注可有效減少其注射過快或劑量過大引起的呼吸抑制、血壓下降等不良反應。為避免藥物蓄積和藥效延長, 可在鎮靜過程中實施每天喚醒計劃, 即每天定時中斷鎮靜藥物輸注(宜在白天進行), 以評估患者的精神與神經功能狀態, 該方案可減少用藥量［7］。應用丙泊酚期間無呼吸抑制, 僅發生2例低血壓, 通過減少丙泊酚用量, 適量補液后, 很快恢復正常。

結果顯示, 作者嘗試把丙泊酚用于治療肝硬化并肝性腦病急性躁動患者, 取得較好臨床效果, 其鎮靜效果較好, 有效地消除了患者的狂躁癥狀, 為臨床進一步治療創造條件。

［1］ 陸再英, 鐘南山.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社, 2010:463-468.

［2］ Abbott.American Association of Critical—Care Nurses Saint Thomas Health System Sedation Expert Panel Members.Consensus conference on Sedation assessment.Crit Care Nurse, 2004, 24(2):33-41．

［3］ 肖正倫.危重癥監護醫學與ICU.廣州:廣東人民出版社, 2004: 199-207.

［4］ 王宇明.肝性腦病的最新共識.中華肝臟病雜志, 2003, 11(5): 261-264.

［5］ 安友仲, 邱海波, 黃青青, 等.重癥加強治療病房病人鎮痛鎮靜治療指南.中國實用外科雜志, 2006, 26(12):893-901.

［6］ 侯芝綺, 張興安.肝功能障礙患者異丙酚藥代動力參數的Meta分析.循證醫學, 2011, 11(5):282-288.

［7］ Kress JP, Pohlman AS, O’CoanorMF, et al.Daily interruption Ofsedative infusions ineritieally ill patients undergoing mechanical ventilation.N Engl J Med, 2000, 342(20):1471-1477.

471000 洛陽, 河南科技大學第二附屬醫院消化科(李偉偉)；河南科技大學醫學院病理學及病理生理學教研室(韓紅波)