經皮肝穿刺膽管引流聯合三維適形放療治療肝門部癌伴梗阻性黃疸

葛方紅，成國建，蔡 晶，徐愛兵

(南通市腫瘤醫院，江蘇南通226361)

肝門部癌合并肝門部膽管受侵致梗阻性黃疸時，表明其已屬于疾病晚期，喪失了手術的時機，手術切除率及根治性手術的機會極低［1］。作者收集本院自2010年11月至2012年12月共收治不能手術或不愿手術的肝門部癌伴梗阻性黃疸患者26例，采用經皮肝膽管穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)聯合三維適形放療(three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)進行治療，取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 26例肝門部癌伴梗阻性黃疸患者中，男17例，女9例，年齡42～76歲，中位年齡62歲，其中原發性肝膽管細胞癌12例，膽管癌8例，轉移癌6例。患者主要臨床癥狀表現為皮膚鞏膜中重度黃染、皮膚瘙癢、腹痛腹脹、乏力、納差、小便色黃及大便呈白陶土樣等。治療前患者的肝功能檢查明顯異常，血清總膽紅素明顯升高(多以直接膽紅素升高為主)，并伴有不同程度的轉氨酶升高、凝血功能異常及電解質紊亂等。所有患者均無其他器官轉移，KPS評分≥60分。

1.2 治療方法 PTCD:據術前腹部螺旋CT或MRI影像學檢查資料，明確肝內膽管擴張范圍及梗阻部位，選擇穿刺路徑、引流管放置部位及數量。患者平臥于操作臺上，心電監護條件下，常規消毒、鋪巾，透視下在第7～11肋間腋中線處選擇合適的部位為穿刺點，以質量分數2%利多卡因局麻穿刺部位后，在透視下，用22G千葉針經皮肝作右肝管穿刺，針尖指向第11胸椎水平，離椎體右緣2～3 cm時停止進針(或劍突下約2 cm行左肝管穿刺)，邊退針邊回抽至針芯內見黃色或深褐色膽汁流出，穿刺成功后行造影顯示梗阻部位、范圍、程度后，放置外引流管。本組患者中左右肝內膽管各一根引流11例，右側肝內膽管一根引流8例、2根引流7例。術后3～7 d常規抗炎，繼續護肝退黃，并予以對癥處理。引流膽汁1～2周后，根據患者的一般情況及復查肝功能結果，再行3D-CRT治療。引流術后每4～6個月更換引流管1次。3D-CRT:在PTCD引流術后保證膽汁引流通暢，總膽紅素降至80 μmol·L-1以下、谷丙轉氨酶100 u·L-1以下時進行。所有病例均在放療計劃系統下接受3D-CRT治療。患者仰臥在定位床上，體模固定，然后在平靜呼吸下行CT增強掃描，層厚3 mm，圖像傳輸至工作站，利用三維治療計劃系統進行靶區勾畫及治療計劃設計;腫瘤周邊外放1 cm范圍為照射區，根據劑量體積直方圖、等劑量曲線、肝功能分級和危及器官受量等綜合分析評價并確定治療計劃;一般設4～6個適形照射野，95%劑量線包繞靶區周邊，總劑量48～52 Gy，每次2 Gy，每周5次，5周左右完成。治療過程中每周監測血常規、肝腎功能，同時予保肝退黃、增強免疫力及保護胃黏膜等對癥支持治療。

1.3 療效評價 所有患者均順利完成聯合治療計劃，治療結束后1個月行膽道造影了解通暢情況，如膽汁順利進入腸道則拔除外引流管，每1～3個月行CT或MRI檢查和相關腫瘤標志物及血生化指標檢測，觀察腫瘤控制情況、肝內膽管擴張情況及肝功能指標。療效評價標準:按照WHO實體瘤療效評價標準，近期療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)及進展(PD)，以CR+PR計算有效率。隨訪截至2013年5月。

1.4 統計學處理 用SPSS 13.0進行分析，膽紅素水平以±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗;生存分析用Kaplan-Meier法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 臨床療效 26例患者均膽管置管引流成功，術后膽汁引流通暢。術前總膽紅素水平(232.65±42.53)μmol·L-1，PTCD 術后1、2 周總膽紅素分別為(136.18 ±24.36)、(76.32 ±13.71)μmol·L-1，均較術前明顯下降(P＜0.05)。3D-CRT治療1個月后進行療效評價，其中CR 3例(均拔除引流管)、PR 16例、SD 7例，總有效率73.08%。中位生存期14.5個月。

2.2 PTCD并發癥及放療毒副反應 PTCD治療術后膽道系統感染5例，引流管部分移位4例，膽道短暫性出血3例，右上腹引流管部位疼痛3例，上述癥狀均在對癥處理后消失。3D-CRT治療期間，15例發生Ⅰ、Ⅱ度胃腸道反應，主要表現為腹脹、腹痛及嘔吐等癥狀，3例出現Ⅰ、Ⅱ度白細胞及血小板減少，經對癥處理后如期完成放療計劃，未發現腸道出血、穿孔及重度骨髓抑制等嚴重并發癥。

3 討論

對于絕大多數肝門部癌伴膽道梗阻的患者，因確診多為晚期，且由于局部解剖關系復雜，不宜行根治性手術者較多，外科手術切除率極低，而未行解除膽道梗阻治療的患者的平均生存期僅為3個月，主要死亡原因為膽道梗阻所致的膽管炎、肝功能衰竭等［2］。

對于已喪失手術時機的肝門部癌伴膽道梗阻的患者，治療上應首先解除膽道梗阻、緩解癥狀，其次可再考慮對腫瘤進行治療。PTCD作為一種針對惡性梗阻性黃疸姑息性治療的方法已得到認同［3］，成為非手術治療的首選方法。單純膽汁引流可使惡性梗阻性黃疸患者的中位生存期延長為4～7個月［4-5］，但膽道引流作為一種姑息療法，其主要作用是引流膽汁、改善黃疸癥狀，而對形成其梗阻病因的惡性腫瘤并無治療作用，如果不能控制腫瘤的發展，終將造成肝內更多的膽管受侵，導致引流管引流不暢、黃疸復發及膽道系統感染。因此，在解除膽道梗阻的同時，如何進一步積極控制腫瘤生長成為提高療效的關鍵問題。

近年來隨著放療技術的發展，3D-CRT在腹部腫瘤治療中的應用逐漸增多該技術在增加靶區放療劑量的同時減少了對正常組織的照射，既增加了療效又減輕了毒副反應［6］。丁廣成等［7］曾報道21例肝門部膽管癌患者膽汁引流后局部行3D-CRT治療1 a生存率為66.7%，2 a生存率為23.8%，總有效率達87%。3D-CRT與PTCD結合可以使局部晚期肝門部膽管癌得到更好的癥狀緩解率、更長的中位生存期以及更低的膽管再梗阻率［8］。本組采用PTCD聯合3D-CRT方案，結果顯示:26例患者均引流成功，術后膽紅素均較術前明顯下降;行3D-CRT后總有效率73.08%，中位生存期14.5個月。全組無治療相關的嚴重并發癥。

總之，PTCD聯合3D-CRT治療肝門部癌伴梗阻性黃疸，近期療效好，創傷輕且并發癥少，是一種安全有效的姑息性治療方法，但其遠期療效仍需進一步觀察隨訪。

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