鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血40例的臨床分析

田俊青

鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血40例的臨床分析

田俊青

目的經(jīng)過鼻內(nèi)鏡檢查及治療, 探討和觀察鼻內(nèi)鏡在治療難治性鼻出血的臨床應(yīng)用及療效, 準(zhǔn)確精細(xì)地查明鼻出血的部位, 進(jìn)一步采取更為有效、可靠的治療方法。方法對本院2010年5月～2012年5月收治的40例難治性鼻出血住院患者在鼻內(nèi)鏡下治療效果進(jìn)行回顧性臨床分析, 出院后隨訪觀察均在6個(gè)月以上。結(jié)果40例難治性鼻出血患者通過鼻內(nèi)鏡下行微波局部燒灼, 或在出血部進(jìn)行微填塞治療后, 均未再發(fā)鼻出血, 也無鼻腔粘連及鼻中隔穿孔等并發(fā)癥發(fā)生, 治愈率達(dá)95%。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下檢查治療難治性鼻出血具有定位精準(zhǔn)、安全快捷、療效可靠、并發(fā)癥少、最大限度減少患者病痛等特點(diǎn), 實(shí)現(xiàn)了采用微創(chuàng)的治療手段, 達(dá)到了對難治性鼻出血患者的理想的治療效果。

難治性鼻出血；鼻內(nèi)鏡；微創(chuàng)治療

難治性鼻出血最棘手的問題是找不到準(zhǔn)確的出血點(diǎn), 此類患者的出血部位常常在后鼻部, 由于鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)而復(fù)雜, 導(dǎo)致出血部位更加隱蔽。傳統(tǒng)的鼻腔填塞或氣囊、水囊壓迫雖然給鼻腔施加了很高的壓力, 但很可能因并未壓迫到真正的出血部位, 以至患者仍會出血不止或反復(fù)間斷出血, 達(dá)不到理想的治療效果, 被迫需要采用對應(yīng)的動(dòng)脈血管結(jié)扎等方法。

本科利用鼻內(nèi)鏡的照明強(qiáng)、視野廣、清晰度高等優(yōu)點(diǎn),采用在鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血, 在鼻內(nèi)鏡下查明出血點(diǎn)后, 以微波局部燒灼, 或以少量的油紗條、膨脹止血海綿等填塞物, 在出血部位進(jìn)行微填塞止血, 效果滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 搜集本院從2010年5月～2012年5月在鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血患者住院患者40例, 并進(jìn)行整理分析。其中男性患者28例, 女性患者12例, 年齡最小24歲, 最大68歲, 平均為41歲。療程在5～8 d, 均為單側(cè)鼻出血, 住院原因均為在本院或他院門診經(jīng)鼻腔填塞或氣囊壓迫后仍出血不止, 或反復(fù)間斷出血。其中出血點(diǎn)位于鼻咽部的1例, 嗅裂部的6例, 中鼻到后端的8例, 鼻中隔后部的7例, 下鼻道后部的9例, 鼻底部的8例, 出血點(diǎn)不明確的1例, 伴有重度鼻中隔偏曲的1例, 患高血壓病的8例, 有糖尿病病史的2例。住院后進(jìn)行常規(guī)檢查時(shí), 本組患者出、凝血時(shí)及凝血系列均正常。

1.2治療方法 鼻出血的患者屬于急診患者, 特別是有些患者在經(jīng)門診治療后仍未停止出血, 極易情緒緊張, 產(chǎn)生恐懼心理。醫(yī)生應(yīng)先給予安撫, 使患者鎮(zhèn)靜, 以避免誘發(fā)心腦血管疾病, 同時(shí)囑咐患者切勿將出血咽下, 避免嘔吐。開始診治時(shí), 醫(yī)生首先要了解是哪一側(cè)鼻腔出血, 或哪一側(cè)先出血。令患者取坐位或半臥位, 進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒, 鋪無菌巾,用吸引器吸凈出血側(cè)鼻腔內(nèi)積血, 以1%的卡因及1%的腎上腺素棉片, 分別置于鼻腔頂部、中鼻道、下鼻道和總鼻道中隔側(cè)黏膜表面, 進(jìn)行局部表面麻醉及收縮鼻腔。視鼻腔收縮情況, 間隔10 min左右可重復(fù)1～2次, 待鼻腔收縮好, 出血也緩解一些后, 在鼻內(nèi)鏡下按順序從前至后、從下至上仔細(xì)查看鼻腔, 著重檢查下、中鼻道后部, 及嗅裂中隔后部,根據(jù)出血的方向, 判斷出血的來源, 一般很快能找到出血點(diǎn)。

對出血不明顯的, 可用吸引器管頭輕輕觸及稍膨隆的黏膜, 或疑似出血部位的黏膜, 而引發(fā)出血。查明出血點(diǎn)后,開始止血。依照現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科的治療理念, 盡可能保留鼻腔的正常結(jié)構(gòu)及黏膜的正常功能, 并根據(jù)出血情況, 采用不同的治療方法。對于局部出血量少的、速度緩慢的患者,采用微波探頭局部燒灼止血；對于出血量大、速度快的患者,采用鼻內(nèi)鏡下以少量的油紗條或膨脹海綿等填塞物進(jìn)行局部的微填塞。對于嚴(yán)重鼻中隔偏曲且偏曲部是鼻出血的直接原因的, 本組只有一例患者, 采用先行偏曲部中隔矯正術(shù)后,再局部填塞止血。對未找到出血點(diǎn)的患者, 也要對可疑出血部位進(jìn)行微填塞, 術(shù)后給予患者靜脈輸液、抗炎治療。對高血壓的患者, q6 h監(jiān)測血壓, 口服拜新彤等藥物, 將血壓控制在正常范圍內(nèi), 鼻腔局部點(diǎn)用油劑, 48 h后撤出鼻腔填塞物, 術(shù)后5～7 d, 痊愈出院, 出院后隨訪觀察6個(gè)月以上。

2 結(jié)果

本組搜集的40例鼻出血的患者病例出血部位均在后鼻部, 住院后均采用局部表面麻醉下、鼻內(nèi)鏡下微波局部燒灼,或使用少量的油紗條或膨脹海綿進(jìn)行局部微填塞治療后, 有38例患者沒有再發(fā)鼻出血, 治愈率為95%, 查明出血部位者39例, 占本組病例的97.5%, 無鼻腔局部并發(fā)癥及心腦血管意外等疾病的發(fā)生, 實(shí)現(xiàn)了采用微創(chuàng)的治療手段, 達(dá)到了對難治性鼻出血患者的理想的治療目的。

3 討論

難治性鼻出血與一般的鼻出血在病因上基本一致, 通常是局部黏膜的急、慢性的炎癥, 損傷血管, 或氣候干燥, 黏膜脫水, 血管脆性增加, 導(dǎo)致黏膜出血。另外, 老年人黏膜萎縮, 血管變薄, 及血管硬化, 收縮力差, 脆性也增加, 易發(fā)鼻出血［1］。難治性鼻出血的特點(diǎn)是往往出血部位比較隱蔽,不易查明出血點(diǎn)。

鼻出血的治療原則是快速查明出血部位, 迅速止血, 這就要求經(jīng)治醫(yī)生熟悉鼻腔的血供分布情況［2］。動(dòng)脈主要來自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的分支——眼動(dòng)脈, 和頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的分支——上頜動(dòng)脈。眼動(dòng)脈自視神經(jīng)管入框后, 又分為篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈, 兩者經(jīng)同名小孔進(jìn)入篩竇, 橫行篩頂, 最后進(jìn)入顱內(nèi), 后沿篩板通過雞冠旁小間隙進(jìn)入鼻腔。本組病例中, 嗅裂部出血者均來源于篩前動(dòng)脈。另外上頜動(dòng)脈的分支,蝶鄂動(dòng)脈經(jīng)蝶鄂孔進(jìn)入鼻腔后, 又分為外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支, 后鼻部的出血均來源于此動(dòng)脈組。

傳統(tǒng)的鼻出血治療方法首選鼻腔填塞、氣囊、水囊壓迫等方法, 難治性鼻出血正是因?yàn)槌鲅课浑[蔽、看不到出血點(diǎn), 采用上述方法治療時(shí), 雖覺鼻腔壓力夠大了, 但止血效果仍不理想。作者認(rèn)為, 看不到出血點(diǎn)盲目填塞, 既沒有針對性, 更沒有達(dá)到“點(diǎn)對點(diǎn)”的直接壓迫, 所以通常事倍功半。而本組病例均采用在鼻內(nèi)鏡下先快速找到出血點(diǎn), 在視野清晰的情況下, 采用微波局部燒灼或用少量填塞物進(jìn)行局部微填塞, 達(dá)到了“點(diǎn)對點(diǎn)”的直接壓迫效果, 這樣就避免了盲目填塞加壓給鼻腔局部及周圍組織帶來的較重的副損傷。

微波是一種高頻電磁波, 探頭可直接接觸出血部位, 使組織在瞬間達(dá)到高溫, 產(chǎn)生變性, 凝固而止血［3］。需要注意的是, 在采用微波手段進(jìn)行治療時(shí), 要選擇適當(dāng)?shù)妮敵龉β?一般約為40～60 W。凝固時(shí)應(yīng)分多次進(jìn)行, 避免深層燒傷,尤其是用于鼻中隔部出血, 否則易導(dǎo)致中隔穿孔。

對于難治性鼻出血患者, 局部止血治療的同時(shí), 也要兼顧對誘發(fā)出血的全身因素的治療。如對高血壓患者, 必須密切監(jiān)測血壓, 把收縮壓一定控制在正常范圍內(nèi), 因?yàn)殡y治性鼻出血常常是動(dòng)脈出血, 所以控制患者的收縮壓顯得尤為重要。

隨著傳統(tǒng)鼻外科向鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科的轉(zhuǎn)變, 要求對鼻出血的治療要有新的治療理念, 就是在治療的同時(shí)最大限度保留正常鼻腔結(jié)構(gòu)及其功能。在鼻內(nèi)鏡下通過微波局部燒灼及局部微填塞的治療手段治療鼻出血, 實(shí)現(xiàn)了采用微創(chuàng)的治療手段, 取得了對難治性鼻出血患者理想的治療效果, 值得耳鼻喉科醫(yī)師在治療鼻出血患者時(shí)積極廣泛應(yīng)用。

［1］ 黃選兆, 汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 1998:180-185.

［2］ 呂艷萍.鼻出血部位的判斷及治療.國際耳鼻喉頭頸雜志, 2007, 31(1):217.

［3］ 尤寶紅, 史繼長.鼻內(nèi)窺鏡下微波治療鼻出血的臨床體會.中國微生物雜志, 2005, 17(2):145.

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