動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的相關(guān)因素分析

張 翼 陳繼華 夏明萬(wàn)湖南省郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南郴州 423000

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的相關(guān)因素分析

張 翼 陳繼華 夏明萬(wàn)湖南省郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南郴州 423000

目的 探討影響動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）患者死亡的相關(guān)因素。 方法 對(duì)30例aSAH死亡患者及53例生存患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比和分析，參考指標(biāo)包括年齡、性別、相關(guān)病史、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher評(píng)分、GCS評(píng)分、動(dòng)脈瘤部位、有無(wú)手術(shù)治療及并發(fā)癥等。 結(jié)果 數(shù)據(jù)的單因素分析提示年齡、高血壓、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher評(píng)分、GCS評(píng)分、再出血、癥狀性腦血管痙攣與aSAH患者的死亡有顯著相關(guān)性。多因素回歸分析顯示年齡、Hunt-Hess分級(jí)、再出血和癥狀性腦血管痙攣是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 年齡、Hunt-Hess分級(jí)、再出血和癥狀性腦血管痙攣是影響aSAH患者死亡的主要因素。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；死亡；影響因素

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神經(jīng)科的常見(jiàn)急癥，發(fā)病率約為9.1/10萬(wàn)，約占腦卒中人數(shù)的5%～10%[1]，其中約85%的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 （aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有關(guān)。SAH的死亡率高于其他類型的腦卒中。據(jù)統(tǒng)計(jì)，SAH的早期死亡率可達(dá)40%[2]。研究與aSAH患者死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素，對(duì)于提高臨床療效、評(píng)估患者預(yù)后及降低死亡率有重要意義，但目前國(guó)內(nèi)研究不多。本研究主要探討影響aSAH患者死亡的相關(guān)因素，指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2013年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的aSAH患者83例，均經(jīng)頭部CT或腦脊液檢查證實(shí)，符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有患者均接受常規(guī)內(nèi)科治療，包括止血、抗血管痙攣等，并通過(guò)DSA或CTA檢查明確顱內(nèi)有動(dòng)脈瘤，部分患者根據(jù)病情進(jìn)行了開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療。根據(jù)出院時(shí)病情的結(jié)局將患者分為兩組：死亡組30例，男16例，女14例，年齡45～88 歲，平均（67.5±10.6）歲；生存組 53 例，男 23例，女 30 例，年齡 35～81 歲，平均（57.58±9.86）歲。

1.2 方法

根據(jù)以往學(xué)者對(duì)aSAH預(yù)后的臨床研究篩選出15項(xiàng)參考指標(biāo)：①危險(xiǎn)因素篩查共6項(xiàng)，包括性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓及糖尿病病史；②病情評(píng)估指標(biāo)共5項(xiàng)，對(duì)所有患者在入院時(shí)進(jìn)行格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分；③并發(fā)癥分析共4項(xiàng)，觀察患者在入院以后有無(wú)再出血、癥狀性腦血管痙攣、感染及肝腎功能損害。根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)患者病情進(jìn)行判定，0級(jí)：動(dòng)脈瘤未破裂；1級(jí)：無(wú)癥狀或頭痛；2級(jí)：腦神經(jīng)麻痹，中重度頭痛，頸強(qiáng)；3級(jí)：輕度局灶神經(jīng)功能喪失，嗜睡或錯(cuò)亂；4級(jí)：昏迷，中重度偏癱，早期去大腦強(qiáng)直；5級(jí)：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死。根據(jù)Fisher分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)所有患者入院的首次顱腦CT結(jié)果進(jìn)行判定，1級(jí)：蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)明顯積血；2級(jí)：彌散的薄層積血，厚度＜1 mm；3級(jí)：彌散性厚層積血，厚度＞1 mm；4級(jí)：彌散性厚層積血或腦內(nèi)血腫和（或）腦室積血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，模型篩選采用Stepwise法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者死亡相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果

年齡、高血壓、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher評(píng)分、GCS評(píng)分、再出血、癥狀性腦血管痙攣7項(xiàng)指標(biāo)是患者死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；性別、吸煙、飲酒、糖尿病病史、動(dòng)脈瘤部位、手術(shù)與否、感染及肝腎功能損害8項(xiàng)指標(biāo)不是患者死亡的危險(xiǎn)因素（P＞0.05）（表 1）。

2.2 患者死亡相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

年齡、Hunt-Hess分級(jí)、再出血、癥狀性腦血管痙攣是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組死亡相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究對(duì)可能影響aSAH患者死亡的15個(gè)影響因素先后進(jìn)行單因素及多因素分析，最終年齡、Hunt-Hess分級(jí)、再出血及癥狀性腦血管痙攣4個(gè)因素進(jìn)入多元回歸方程，表明這4個(gè)因素為影響aSAH患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，從相對(duì)危險(xiǎn)度來(lái)看，再出血居于首位，更應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。

3.1 年齡

Rosengart等[6]發(fā)現(xiàn)年齡是SAH患者預(yù)后不良的顯著影響因子。另有學(xué)者對(duì)＞60歲的SAH患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析顯示，隨年齡增大其一年生存率逐步下降，死亡原因主要與最初出血及并發(fā)癥有關(guān)[7]。老年患者機(jī)體應(yīng)激能力及各個(gè)臟器的功能均有所下降，同時(shí)老年人合并各種內(nèi)科疾病的概率增高，因此易繼發(fā)各種并發(fā)癥和臟器功能損害，導(dǎo)致死亡率增高，高齡患者及家屬更傾向于選擇保守治療且治療的積極性下降也可能是原因之一。

表1 患者死亡相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果[n（%）]

3.2 Hunt-Hess分級(jí)

最早由Hunt和Hess所描述的Hunt-Hess分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是目前評(píng)價(jià)aSAH患者臨床病情嚴(yán)重性最常用的指標(biāo)之一[8]。本研究發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級(jí)是aSAH患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果[9-10]相似，原因可能是隨著Hunt-Hess分級(jí)的增高，增加了腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤破裂再出血和腦積水等風(fēng)險(xiǎn)。Fisher分級(jí)和GCS評(píng)分與Hunt-Hess分級(jí)有一定相關(guān)性，但重要性不及Hunt-Hess分級(jí)，因此未進(jìn)入多元回歸方程。

3.3 再出血

再出血是aSAH患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要由動(dòng)脈瘤再次破裂引起，最常發(fā)生于起病后24 h內(nèi)，2周內(nèi)的再出血率可達(dá)20%。有大量研究表明再出血與aSAH患者的預(yù)后有顯著相關(guān)性[11-12]。本研究認(rèn)為再出血也是aSAH患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。aSAH患者并發(fā)再出血后，病情可迅速惡化，意識(shí)障礙程度加深，更易出現(xiàn)并發(fā)癥。同時(shí)，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血增多，使腦血管痙攣和腦積水的發(fā)生率增高。有統(tǒng)計(jì)表明再出血的aSAH患者死亡率約為50%，顯著高于SAH首次發(fā)病的死亡率（約30%）。

3.4 腦血管痙攣

腦血管痙攣是aSAH患者出血后的另一主要并發(fā)癥，數(shù)字減影血管造影顯示腦血管痙攣的發(fā)生率可達(dá)30%～70%[13]。部分腦血管痙攣嚴(yán)重到一定程度可出現(xiàn)癥狀，稱為癥狀性腦血管痙攣。癥狀性腦血管痙攣?zhàn)畛０l(fā)生于起病后3～5 d。癥狀性腦血管痙攣引起不可逆的腦損傷，導(dǎo)致遲發(fā)性的神經(jīng)功能缺損，使患者病情進(jìn)一步惡化。已有研究表明腦血管痙攣是引起aSAH患者致死及致殘的重要因素[14-15]。本研究結(jié)果認(rèn)為癥狀性腦血管痙攣是引起aSAH患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究通過(guò)多元Logistic回歸分析得出的4個(gè)高危因素可作為評(píng)價(jià)aSAH患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，對(duì)于高齡及高Hunt-Hess分級(jí)的患者采取更為積極的治療措施，有手術(shù)指征的患者積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，有效預(yù)防再出血和腦血管痙攣，從而降低aSAH患者的死亡率，其他未納入回歸模型的危險(xiǎn)因素是否也對(duì)aSAH患者的死亡有顯著影響仍需通過(guò)更大樣本量的病例分析來(lái)確定。

[1]de Rooij NK，Linn FH，van der Plas JA，et al.Incidence of subarachnoid haemorrhage:a systematic review with emphasis on region,age,gender and time trends[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78（12）：1365-1372.

[2]Huang J，van Gelder JM.The probability of sudden death from rupture of intracranial aneurysms:a meta-analysis[J].Neurosurgery，2002，51（5）：1101-1105.

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：397.

[4]吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：179.

[5]史玉泉，周孝達(dá).實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M].3版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005：806-813.

[6]Rosengart AJ，Schultheiss KE，Tolentino J，et al.Prognostic factors for outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Stroke，2007，38（8）：2315-2321.

[8]Hunt WE，Hess RM.Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms[J].J Neurosurg，1968，28（1）：14-20.

[9]黃俊紅，趙洪洋，王海均，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的多因素分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（5）：257-259.

[10]Karamanakos PN，von Und Zu Fraunberg M，Bendel S，et al.Risk factors for three phases of 12-month mortality in 1657 patients from a defined population after acute aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].World Neurosurg，2012，78（6）：631-639.

[11]張震宇，葉新運(yùn)，蔣秋華.重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（9）：1848-1849.

[12]Lord AS，F(xiàn)ernandez L，Schmidt JM，et al.Effect of rebleeding on the course and incidence of vasospasm after subarachnoid hemorrhage[J].Neurology，2012，78（1）：31-37.

[13]馮勛剛，鄭俊萍.數(shù)字減影血管造影術(shù)對(duì)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的診斷價(jià)值研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（6）：1920.

[14]Steiner T，Juvela S，Unterberg A，et al.European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage[J].Cerebrovasc Dis，2013，35（2）：93-112.

[15]楊波，李熙東，魏琳琳.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后危險(xiǎn)因素分析及臨床意義[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，38（6）：626-629.

Analysis of the relevant factor for influence mortality in patient with aneurysmal subarachnoid hemorrhage

ZHANG YiCHEN Ji-hua XIA Ming-wan
Department of Neurology,the First People′s Hospital of Chenzhou City in Hunan Province,Chenzhou 423000,China

ObjectiveTo explore the relevant factor for influence mortality in patient with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Methods Clinical data of 30 dead patients and 53 survival patients with aSAH were compared and analysed.Reference indicators include age,sex,relevant medical history,Hunt-Hess grade,Fisher score,GCS score,aneurysm site,surgical treatment and complication of patient.ResultsSingle factor analysis showed that age,hypertension,Hunt-Hess grade,Fisher score,GCS score,rebleeding and symptomatic cerebral vasospasm were associated with death.Logistic regression found that age,Hunt-Hess grade,rebleeding and symptomatic cerebralvasospasm were significant risk factors correlated with mortality of aSAH.ConclusionAge,Hunt-Hess grade,rebleeding and symptomatic cerebral vasospasm are major factors affecting mortality of aSAH patient.

Aneurysmal subarachnoid hemorrhage;Mortality;Influence factor

R743.35

A

1674-4721（2014）04（c）-0034-03

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院院級(jí)科研項(xiàng)目（N2012-012）

張翼（1981-），女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管疾病研究工作

2014-03-07 本文編輯：李亞聰）