損傷控制外科技術在嚴重腹部創傷急救中的臨床應用分析

王世杰

吉林省磐石市醫院急診科，吉林磐石 132300

DCS（損傷控制外科技術），是由Rotondo等于1993年提出的外科救治原則[1]。在臨床外科治療中，DCS是一種新型治療理念，是針對嚴重創傷病人提出的分階段治療策略，為的是減輕因嚴重酸中毒、凝血障礙、低溫等因素引起的不可逆性病理損害，最終達到救命、保肢、控制污染、防止生理潛能耗竭，為確定性手術爭取時間的目的[2]。最近幾年，國內外專家學者對損傷控制外科在嚴重軀體創傷急救中的應用引起了廣泛關注，我院在嚴重腹部創傷急救工作中，引入了損傷控制外科技術，并取得了較為滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2013年3月—2014年3月收治的110例嚴重腹部創傷患者作為DCS組，所有患者均符合損傷控制外科技術納入標準：大量失血，輸血量預計＞10單位；內臟腫脹嚴重，無法關閉腹腔；復蘇過程中，循環不穩定；有嚴重凝血障礙，PTT（促凝血酶原激酶時間）大于50 s，PT（凝血酶原時間）大于 16 s；酸中毒，pH值低于7.3。其中男76例，女34例，年齡在16～72歲之間，平均（35.9±3.8）歲，32例為腹部開放傷，78例為腹部閉合傷。損傷部位數：2處者50例，3處者37例，≥4處者23例。39例合并腹部外創傷，包括四肢骨折、腦外傷及胸外傷，設為觀察組。另選取我院同期收治的80例一般腹部創傷患者作為對照組，男51例，女29例，年齡在 17～70 歲之間，平均（36.1±4.0）歲，21 例為腹部開放傷，59例為腹部閉合傷，本組患者均不滿足DCS入組標準。兩組患者在性別、年齡方面，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組在入院后，進行病情探查，明確病情后，即行確定性手術。觀察組患者均實施損傷控制外科手術，具體方法如下。

1.2.1 迅速控制出血及腹腔感染 患者在發生嚴重腹部損傷后，會大量失血，迅速止血的損傷控制外科技術的首要環節。對于出血點明確者，予以結扎止血，若無法縫扎、結扎止血，則要采取臨時支架再通、血管介入栓塞、肝氣囊導管填塞、填塞止血等間接止血法。在出血得到有效控制后，需要清除糞便、消化液等異物，以免腹腔在糞便、消化液等的持續污染下引發感染。腹腔感染控制最為有效而快速的方法就是迅速將空腔器官破口關閉，這是因為腸管等器官長時間暴露在外，會造成黏膜干燥、體液及蛋白流失，從而引發多種并發癥。

1.2.2 臨時關閉腹腔 臨時關閉腹腔可有效避免腹膜回縮、減輕臟器粘連，為延遲性關腹奠定良好基礎。臨時關腹可選用VAFC（負壓輔助筋膜）技術，如果硬件條件不允許，則可采用連續縫合或使用多把巾鉗鉗夾關腹，在緊急情況下，還可剪開塑料輸液袋進行包扎、覆蓋。

1.2.3 重癥監護 在腹腔污染、出血均得到有效控制后，將病人送入ICU（重癥監護室），持續監護和復蘇。重點處理酸中毒、凝血功能障礙、低體溫（創傷三聯征），具體措施包括糾正代謝紊亂、保護胃腸功能、維持呼吸功能、維持體循環，阻斷三聯征級聯反應，等等。

1.2.4 實施確定性手術 進行ICU復蘇的目的是提高二次手術成功率。經復蘇治療，患者生命體征恢復穩定后，行確定性手術，以重建消化道、血管，清除填塞，并進行腹腔探查，避免發生損傷遺漏。針對腸管水腫、腹部缺損嚴重而無法關腹者，要持續進行暫時性關腹，待患者病情有所改善后，再采用植皮、二期縫合、拉攏腹壁切口等方法正常關腹。

1.3 觀察指標

在進入重癥監護病房進行復蘇治療前后，監測患者的血氧飽和度、PT值、體溫、pH值變化，同時記錄血氣分析、血液生化、血常規、生命體征等指標，得出Apache-Ⅱ評分（急性生理與慢性健康評分）。

1.4 統計學方法

本次研究數據均采用統計學軟件SPSS 19.0進行處理，計量資料以表示，采用t檢驗進行數據比較，計數資料以%表示，采用χ2檢驗進行數據比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

采用損傷控制外科技術的110例患者，95例在ICU復蘇治療后，生命體征趨于穩定，在1～2 d內實施確定性手術，手術治療順利，術后經相應的護理治療，均痊愈出院，治愈率86.4%。另外15例死亡，死亡率為13.6%，其中嚴重肝破裂2例，重型腦挫裂傷并發腦疝10例，均在術后1 d發生急性多器官功能衰竭死亡；盆骨骨折、凝血障礙、重度休克1例，腹壁大面積缺損、結腸毀損傷2例，在術后3 d內因多器官功能衰竭和感染性休克死亡。

DCS組患者ICU復蘇后的Apache-Ⅱ單項評分（APS：急性生理學參數計分；YS：年齡計分；CPS：慢性疾病計分）及總評分均較復蘇前顯著降低，P＜0.05，差異均具有統計學意義。詳見表1。

表1 ICU復蘇前后的Apache-Ⅱ評分比較（±s）

表1 ICU復蘇前后的Apache-Ⅱ評分比較（±s）

指標ICU復蘇前ICU復蘇后P t APS YS CPS Apache-Ⅱ總分16.30±4.20 1.70±0.68 4.52±1.93 22.31±5.23 7.03±3.57 1.70±0.68 4.52±1.93 13.04±7.85＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05 15.982 00 9.763

DCS組ICU復蘇后的血氧飽和度、體溫、pH值均顯著高于復蘇前（P＜0.05），PT 值顯著低于復蘇前（P＜0.05），差異均具有統計學意義；DCS組ICU復蘇后的血氧飽和度、體溫、pH值、PT值與對照組比較，差異均不具有統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 DCS組與對照組的血氧飽和度、PT、體溫、pH值比較（±s）

表2 DCS組與對照組的血氧飽和度、PT、體溫、pH值比較（±s）

指標DCS組（n=110）ICU復蘇前ICU復蘇后 對照組（n=80）血氧飽和度（%）PT 值（s）體溫（℃）pH值89.80±4.32 18.65±1.52 34.54±0.83 7.24±0.26 96.26±6.78 15.31±0.88 5.79±1.11 7.34±0.87 97.22±2.51 14.63±1.28 36.87±0.78 7.36±0.51

3 討論

大量臨床實踐顯示[3]，臨床救治腹部創傷患者，并非所有患者的首次手術都是實施確定性重建與修復的最佳時機，很大一部分嚴重腹部創傷病人死亡都是因為術后及創傷后的生理功能障礙、內環境紊亂而引起的創傷三聯征所致，而非傳統認為的手術失敗。DCS是在嚴重腹部創傷患者必須行手術治療的基礎上提出的，DCS摒棄了嚴重創傷病人必須首次行確定性手術的傳統理念，轉而將損傷控制重點放在了創傷后病理生理改變控制及生命救護上[4]。

DCS要求迅速止血、控制污染、預防損害加重，其急救要求明確，有助于加快病人復蘇，為后期治療創造有利條件。大部分的腹部創傷患者經首次確定性手術都可治愈，僅有小部分病人由于生理潛能已達到極限，所以才應用DCS進行處理。臨床急救實踐中，醫務人員要嚴格掌握DCS適應證，以提高急救成功率[5]。目前，關于DCS的適應證還沒有一個統一的標準，本次研究采用了國外學者MOORE EE等提出的損傷控制外科技術應用標準，對符合該標準的110例嚴重腹部創傷患者實施了DCS處理。

DCS共分為出血、污染控制及臨時關腹，重癥監護，確定性手術3個階段。迅速控制出血是損傷控制外科技術的首要任務，根據病情的具體出血情況，采取結扎止血、臨時支架、介入栓塞、氣囊導管填塞、填塞止血等方法進行止血[6]。為避免腹腔持續污染引發腹腔感染，需及時關閉空腸器官破損口。采用VAFC技術進行臨時關腹，能有效避免腹膜回縮、臟器粘連，為延遲性關腹創造有利條件。在實際操作過程中，應根據軟硬件條件，合理選用臨時關腹方法。在腹腔污染、出血得以控制后，及時送病人入ICU，進行復蘇治療，采取糾正代謝紊亂、保護胃腸功能、維持呼吸功能、維持體循環、保溫，阻斷三聯征級聯反應等措施。對于嚴重酸中毒和凝血功能障礙者，要盡早恢復體溫，在最開始施救到手術治療、重癥監護，都要做好保溫措施，以阻止凝血功能障礙加重[7]。

關于確定性手術的最佳時機，國外有學者認為[8]，在實施第1次DCS手術后的1～2 d，是實施確定性手術的最佳時機，此時患者的代謝紊亂逐漸改善，SIRS、MODS還未形成，所以此時行確定性手術，有助于降低術后病死率。本次研究中，DCS組患者在ICU復蘇治療后1～2 d內實施確定性手術，95例（86.4%）治愈出院，死亡15例（13.6%）。DCS組患者ICU復蘇后的Apache-Ⅱ評分均較復蘇前顯著降低，P＜0.05；血氧飽和度、體溫、pH值、PT值均顯著優于復蘇前（P＜0.05），且與對照組比較無顯著性差異（P＞0.05）。這一結果與國內相關文獻報道結果相符[9]。由此可見，在嚴重腹部創傷急救過程中采取DCS，有助于減輕創傷應激、節省手術時間、糾正創傷三聯征、減少術后并發癥的發生，對于提高病人生存率具有重大意義。

[1]劉慶文,周賓徑,秦宏興，等.損傷控制外科理念在嚴重腹部創傷中的應用價值[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(7):506-508.

[2]戴睿武,湯禮軍,何發群，等.損傷控制急救嚴重腹部創傷192例[J].中國現代普通外科進展,2010,13(3):217-219,230.

[3]陳仿,陳寧波.損傷控制外科技術在嚴重腹部創傷急救中的臨床應用分析[J].中國現代醫學雜志,2010,20(15):2376-2378.

[4]劉興東,嵇武,丁博文，等.嚴重腹部創傷休克時腸損傷后不同手術方式對腸黏膜屏障的影響[J].腸外與腸內營養,2011,18(3):172-175,178.

[5]劉澤洪.損傷控制理念在腹部創傷救治中的應用[J].中國醫師進修雜志,2013,36(29):42-44.

[6]田伏洲,程龍.腹部創傷的診治進展[J].創傷外科雜志 ,2013(5):388-390.

[7]趙為國,張玉新.損傷控制外科技術在腹部創傷中的研究進展[J].廣東醫學,2008,29(2):336-338.

[8]韋叔東.損傷控制外科理念在嚴重腹部創傷中的臨床觀察[J].現代診斷與治療,2013,24(6):1248-1249.

[9]楊萬廣,劉海燕,陳聚伍，等.損傷控制外科在嚴重腹部創傷合并骨折患者中的應用 [C].2011第七屆全國中西醫結合災害醫學學術會議論文集，2011:202-204.