臨床藥師參與臨床藥物治療典型病例報告

高成男

·臨床案例·

臨床藥師參與臨床藥物治療典型病例報告

高成男

臨床藥師；病例報告；藥物治療

隨著醫(yī)院藥學(xué)的深入發(fā)展, 臨床藥師逐漸被廣大醫(yī)務(wù)人員所熟知, 本院臨床藥師參與臨床藥物治療工作1年來, 每日進(jìn)行藥學(xué)查房、并參與醫(yī)院及科室會診, 取得了一些經(jīng)驗收獲, 現(xiàn)將在臨床實踐中遇到的典型病例介紹一下。

1 利用所學(xué)專業(yè), 科學(xué)指導(dǎo)用藥, 提高臨床治療效果

病例1：患者女, 51歲；糖尿病病史20年, 冠心病病史6個月, 尿頻、尿急36 d, 在本院內(nèi)分泌科住院治療, 臨床診斷：2型糖尿病、尿路感染、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能Ⅱ級；給予調(diào)血糖、抗感染等治療；治療尿路感染使用頭孢哌酮舒巴坦鈉10 d、左氧氟沙星靜脈滴注6 d, 效果不佳, 癥狀及化驗指標(biāo)無改善, 尿細(xì)菌培養(yǎng), 大腸埃希菌, 亞胺培南西司他丁敏感, 其他耐藥。使用亞胺培南西司他丁鈉出現(xiàn)心悸、頭暈的不良反應(yīng), 提請臨床藥師會診。藥師根據(jù)該患者病史及臨床表現(xiàn), 結(jié)合微生物培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感性試驗, 考慮該患者感染菌為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的大腸埃希菌, 對青霉素類、二代和三代頭孢菌素、氨曲南、喹諾酮類藥物不敏感, 根據(jù)抗菌藥物治療學(xué)中頭霉素的特點,對大腸埃希菌產(chǎn)生的超廣譜內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定［1］, 推薦頭霉素類藥物頭孢米諾2.0 g, 1次/d , 靜脈滴注, 醫(yī)師給予采納。使用3 d后, 尿頻、尿急癥狀減輕, 復(fù)查2次尿常規(guī)檢查, 白細(xì)胞逐漸下降, 于7 d后痊愈出院。

病例2：患者女, 79歲?；颊咭蚬跔顒用}粥樣硬化性心臟病、心律失常-竇性心動過速、不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、心功能Ⅲ級, 肺內(nèi)感染。在本院住院治療, 患者經(jīng)治療, 心臟功能明顯改善, 肺部感染仍然存在, 聽診肺部啰音, 白細(xì)胞計數(shù)與中性粒百分比較高, 使用頭孢哌酮舒巴坦鈉16 d,效果不明顯, 痰培養(yǎng)為大腸埃希菌, 藥敏試驗為非耐藥菌,對大多藥物敏感, 但臨床治療無效, 請臨床藥師會診。臨床藥師針對該患者提出頭孢哌酮舒巴坦鈉在本院應(yīng)用時間較久, 細(xì)菌可能對該藥產(chǎn)生耐藥性, 雖然體外實驗敏感, 體內(nèi)卻可能無效, 提出更換抗菌藥為氨曲南及加用祛痰藥鹽酸氨溴索靜脈滴注, 醫(yī)師采納。經(jīng)治療, 4 d后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn), 復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常, 并于更換藥物第7天出院。

病例3：患者, 急診腦出血入院, 因出血量較多, 行腦室外引流術(shù), 術(shù)后給予止血、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等措施, 術(shù)后第6天出現(xiàn)發(fā)熱、頸強(qiáng)、嗜睡, 血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高, 腦脊液檢出淡黃色渾濁液體, 潘氏反應(yīng)陽性、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高, 考慮顱內(nèi)感染, 給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3 g, b.i.d., 靜脈滴注, 治療6 d, 癥狀無緩解, 升級抗生素為亞胺培南西司他丁1 g, b.i.d., 靜脈滴注, 治療3 d, 臨床癥狀及化驗指標(biāo)無明顯改善, 微生物檢查無細(xì)菌生長, 請臨床藥師會診。臨床藥師根據(jù)國家抗微生物治療指南和患者病情, 提出顱腦術(shù)后感染病原菌多為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌及腸科桿菌［2］, 該患者頭孢哌酮舒巴坦鈉及亞胺培南使用9 d, 感染未明顯改善, 考慮致病菌為革蘭陽性菌可能性大, 提出聯(lián)用萬古霉素, 待癥狀緩解再降階梯用藥, 醫(yī)師給予采納。3 d后患者體溫恢復(fù)正常, 7 d后血常規(guī)恢復(fù)。

病例4：患者, 女, 61歲, 患有2型糖尿病, 糖尿病腎病、2級高血壓, 因反復(fù)尿路感染來本院住院, 使用頭孢哌酮舒巴坦鈉治療7 d效果不佳, 尿培養(yǎng)顯示大腸埃希菌, 為多重耐藥, 對二代和三代頭孢菌素、青霉素類及喹諾酮類耐藥,對亞胺培南、美洛培南敏感, 但對亞胺培南有過敏史, 曾使用復(fù)方新諾、呋喃妥因等藥物治療效果也不明顯, 患者腎功能不全, 氨基糖苷類也不宜應(yīng)用, 臨床選藥困難, 請臨床藥師會診。臨床藥師根據(jù)該患者用藥史及疾病特點, 選擇了與青霉素類和頭孢菌素類作用原理不同且無交叉耐藥性的磷霉素靜脈滴注, 醫(yī)師給予采納, 使用3 d后, 臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),化驗指標(biāo)明顯改善, 7 d后尿路感染痊愈出院, 以低廉的花費(fèi),解決了困擾較長時間的難題。

2 認(rèn)真進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù), 及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng), 保證用藥安全

臨床藥師在日常工作中, 需要認(rèn)真負(fù)責(zé), 要重視患者的用藥史, 對查房中發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)應(yīng)及時記錄, 匯總并上報, 在本院發(fā)現(xiàn)上報的藥品不良反應(yīng)中, 有80%是臨床藥師發(fā)現(xiàn)上報的, 患者對臨床安全用藥做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

病例5： 患者男, 50歲, 患痛風(fēng)病史6個月。有飲酒史30年, 戒酒40 d, 因四肢癱瘓、胡言亂語入院。臨床以乏力、反應(yīng)遲鈍為主癥。自服秋水仙堿片：2片/次, 3次/d, 口服。果味鉀：2袋/次, 1次/d, 口服半月余, 出現(xiàn)腹瀉, 改用口服痛風(fēng)舒, 于2014年2月出現(xiàn)尿潴留, 于本院行導(dǎo)尿管治療, 2 d后可自行排尿, 復(fù)查尿酸仍高于正常, 血鉀低于正常, 間斷口服痛風(fēng)舒及氯化鉀緩釋片口服后未見明顯好轉(zhuǎn)。近7 d出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍, 胡言亂語, 四肢乏力, 尿潴留, 來本院診治。目前該患者表情淡漠、四肢張力高, 查體不合作。臨床診斷為低鉀血癥、酒精肝、痛風(fēng)、脫水慢性酒精中毒等, 給予對癥治療, 因患者狀態(tài)不好, 長期診斷低鉀血癥, 提請院級會診。臨床藥師認(rèn)為：患者長期低血鉀, 考慮與該患者長期服用藥物有關(guān), 該患者因痛風(fēng), 服用痛風(fēng)舒, 該藥物處方有大黃、車前子、澤瀉、牛膝、防己組成, 大黃有很強(qiáng)的瀉下作用, 內(nèi)含蒽醌類化合物長期使用就會引起低鉀血癥, 車前子、澤瀉有很強(qiáng)的利尿作用, 也易引起低血鉀, 另外, 牛膝、防己對消化道有一定的作用, 易引起食欲不振, 引起鉀的攝入不足。該患者較長時間服用痛風(fēng)舒, 是造成低血鉀癥的主要原因, 而長期低血鉀, 就會引起周期性麻痹, 與該患者臨床表現(xiàn)相符；另外該患者酒精肝、長期飲酒, 戒酒時間短, 可能發(fā)生酒精戒斷癥狀, 還要警惕肝硬化的可能；通過完善檢查, 排除了肝性腦病、肝硬化等疾病, 通過補(bǔ)鉀等支持治療,患者癥狀逐漸恢復(fù)。

3 臨床藥師深入臨床的體會

目前, 臨床藥師工作開展以來, 深感壓力, 本院臨床藥師人員少, 工作量大, 不但要進(jìn)行查房、會診、病例討論,還要進(jìn)行醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作, 如抗菌藥物管理、處方點評及醫(yī)囑點評, 很難把更多的時間放在臨床上；另外, 臨床藥師查房、會診是會涉及大量的臨床醫(yī)學(xué)知識, 在短時間內(nèi)不能充分掌握, 需要大量時間去補(bǔ)充學(xué)習(xí), 并且當(dāng)今社會知識更新快、信息量大, 需要臨床藥師不斷的去補(bǔ)充知識, 而現(xiàn)實的情況是很多醫(yī)院, 對臨床藥學(xué)工作了解不足, 不能為臨床藥師提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境與學(xué)習(xí)機(jī)會。另外, 臨床藥師需要具備更多的專業(yè)知識, 如各種疾病的治療指南、臨床藥物使用指南、藥物的藥理作用與作用特點, 這些都需要臨床藥師們多多努力啊。

［1］ 孫淑娟, 襲燕.抗菌藥物治療學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008:163.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司, 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.國家抗微生物治療指南.第1版, 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:9.

2014-05-15］

130500 吉林省九臺市人民醫(yī)院藥劑科