經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓的技術(shù)探討

許冉 張勇

經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓的技術(shù)探討

許冉 張勇

目的探討經(jīng)不同途徑插管溶栓治療下肢深靜脈血栓的技術(shù)及療效對比。方法下肢深靜脈血栓患者97例, 隨機分為動脈插管溶栓組(48例)與靜脈插管溶栓組(49例), 兩組均經(jīng)導(dǎo)管注射尿激酶20萬U/次, q.12.h, 用藥周期3～12 d。結(jié)果兩組血栓再通率對比, 動脈插管溶栓組：中央型血栓再通率為41.67%, 周圍型血栓再通率為25.00%, 混合型血栓再通率為33.33%；靜脈插管溶栓組：中央型血栓再通率為44.90%, 周圍型血栓再通率為28.57%, 混合型血栓再通率為26.53%。結(jié)論對于中央型血栓, 靜脈插管溶栓療效優(yōu)于動脈插管；對于周圍型血栓, 動脈插管溶栓療效優(yōu)于靜脈插管；對于混合型血栓, 兩種插管途徑效果相當(dāng)。

下肢深靜脈血栓；經(jīng)導(dǎo)管溶栓；動脈插管；靜脈插管

下肢深靜脈血栓(DVT)在臨床上十分多見, 對于下肢深靜脈血栓的治療, 插管溶栓效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的淺靜脈溶栓效果［1］, 已得到了廣大臨床醫(yī)生充分認(rèn)可, 在此基礎(chǔ)上本文以97例下肢深靜脈血栓患者為研究對象, 探討經(jīng)不同途徑插管溶栓治療不同類型下肢深靜脈血栓的技術(shù)及療效。

1 資料與方法

1. 1一般資料 收集下肢深靜脈血栓患者97例, 隨機分別為動脈插管溶栓組和靜脈插管溶栓組。動脈插管溶栓組：男21例, 女27例, 年齡17～79歲, 平均年齡44.1歲, 其中中央型DVT 20例, 周圍型DVT 12例, 混合型DVT 16例, 病程3～15 d, 平均病程8.2 d；靜脈插管溶栓組：男20例, 女29例,年齡23～71歲, 平均年齡47歲, 其中中央型DVT 22例, 周圍型DVT 14例, 混合型DVT 13例, 病程1～18 d, 平均病程8.5 d。全部97例患者中, 無誘發(fā)因素42例, 有誘發(fā)因素55例, 誘發(fā)因素包括：骨折術(shù)后10例、關(guān)節(jié)置換術(shù)后3例、剖宮產(chǎn)術(shù)后14例、自然分娩后7例、大隱靜脈剝脫術(shù)后6例、外傷后11例、腫瘤化療后4例。全組患者均有典型臨床表現(xiàn)：患肢較對側(cè)腫痛明顯、淺靜脈擴張、皮溫升高、肌張力升高、伴有疼痛或腓腸肌壓痛、運動后癥狀加重, 采用臥床或抬高患肢后可稍緩解, D-Dimer陽性, 經(jīng)超聲檢查確診。

1. 2插管方法 動脈插管：選擇健側(cè)股動脈或左側(cè)肱動脈作為穿刺點, 常規(guī)消毒、鋪巾, 依次引入鞘管、導(dǎo)絲、導(dǎo)管,將導(dǎo)管插至患側(cè)股動脈內(nèi), 延遲造影至靜脈期, 觀察靜脈內(nèi)栓塞情況, 保留導(dǎo)管, 固定包扎, 根據(jù)血栓類型可先預(yù)防型植入下腔靜脈濾器；靜脈插管：選擇健側(cè)股靜脈或右鎖骨下靜脈為穿刺點, 常規(guī)消毒、鋪巾, 依次引入鞘管、導(dǎo)絲、導(dǎo)管,將造影導(dǎo)管分別插入雙下肢深靜脈、下腔靜脈、雙腎靜脈進(jìn)行造影, 明確診斷血栓的類型、累及范圍、質(zhì)地, 病評估血栓脫落的可能性, 必要時首先植入下腔靜脈濾器, 根據(jù)造影結(jié)果, 選擇合適長度的溶栓導(dǎo)管, 盡量將溶栓導(dǎo)管側(cè)孔全部置入血栓內(nèi)或血栓的遠(yuǎn)心端, 固定包扎。

1. 3給藥方法 兩組患者均使用尿激酶20萬U溶于100 ml生理鹽水, 采用微量泵連接留置導(dǎo)管60 min泵完, q.12.h泵1次,尿激酶總量40萬U/d, 應(yīng)用低分子肝素鈉5000～6000 U皮下注射, q.12.h；低分子右旋糖酐500 ml靜脈滴注, 1次/d。靜脈插管組每3～4天經(jīng)導(dǎo)管行靜脈造影復(fù)查, 并隨時調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置, 持續(xù)3～14 d, 根據(jù)造影結(jié)果選擇終止溶栓治療, 或進(jìn)一步行腔內(nèi)治療。動脈插管組經(jīng)彩超或延遲造影復(fù)查。經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療的終點：①血栓完全溶解。②經(jīng)復(fù)查, 3～4 d后血栓較前次復(fù)查無明顯變化。③溶栓過程中出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

所有患者在治療期間均囑盡量臥床, 患肢抬高15～30°,促進(jìn)靜脈血液回流, 減輕局部疼痛, 促使炎癥反應(yīng)消退。每3～4天監(jiān)測凝血四項, 根據(jù)結(jié)果隨時調(diào)整尿激酶、低分子肝素用量。出院前3～5 d開始口服華法林鈉片, 調(diào)整PT-INR在2.0～3.0之間, 出院后均要求患者繼續(xù)抗凝6～12個月, 穿著醫(yī)用彈力襪。

1. 4抗凝效果的評價 凝血功能檢驗指標(biāo)( PT-INR)維持在2.0～3.0之間為最佳抗凝效果, PT-INR＜2.0者適當(dāng)增加劑量, PT-INR＞3.0者有出血危險, 需減量。用藥過程中應(yīng)注意檢測,一般在住院期間調(diào)整華發(fā)林用量, 出院后1個月內(nèi)應(yīng)每周監(jiān)測1次；1～3個月中每2周1次；3個月后每月1次。服藥期間出現(xiàn)牙齦、皮下出血, 尿血等情況, 及時停藥, 入院檢查。每次調(diào)整劑量3 d后重新復(fù)查凝血功能。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療, 兩組患者癥狀均明顯改善, 患肢腫脹感明顯減退。兩組血栓再通率比較, 動脈插管溶栓組：中央型血栓20例, 再通率為41.67%；周圍型血栓12例, 再通率為25.00%；混合型血栓16例, 再通率為33.33%。靜脈插管溶栓組：中央型血栓22例, 再通率為44.90%；周圍型血栓14例,再通率為28.57%；混合型血栓13例, 再通率為26.53%。對于中央型血栓, 靜脈插管溶栓再通率明顯高于動脈組, 療效優(yōu)于動脈插管；對于周圍型血栓, 動脈插管溶栓再通率明顯高于靜脈組, 療效優(yōu)于靜脈插管；對于混合型血栓, 兩種插管途徑再通率相當(dāng), 療效相當(dāng)。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是靜脈系統(tǒng)的常見疾病, 治療方法很多, 目前插管溶栓是主流治療方式, 采用插管溶栓治療下肢深靜脈血栓, 血栓可完全或大部分溶解, 可減少致命性肺動脈栓塞的危險, 并可保護(hù)靜脈瓣功能, 大大減少血栓后遺癥的發(fā)生, 各種出血并發(fā)癥發(fā)生幾率也更低, 優(yōu)勢明顯［2］。但關(guān)于具體插管途徑和療效的文獻(xiàn)報道卻各有不同, 本實驗通過對比不同途徑插管溶栓治療不同類型的下肢深靜脈血栓患者, 旨在針對某種特定血栓類型找出最合理的插管途徑,以將插管溶栓的效果最大化、更合理化。本組實驗所收集病例及實驗數(shù)據(jù)均真實可靠, 實驗結(jié)果值得臨床推廣。

［1］ 朱康順, 單鴻, 李征然, 等.下肢深靜脈血栓局部溶栓的療效與影響因素.介入放射學(xué)雜志, 2001(10):264-267.

［2］ 顧建平, 范春瑛, 何旭, 等.下肢深靜脈血栓形成的綜合性介入治療.介入放射學(xué)雜志, 2000, 9(4):206-209.

2014-08-15］

453003 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院(許冉)；安陽市人民醫(yī)院(張勇)通訊作者：張勇