急性重癥膽管炎治療的回顧性分析

張昆

急性重癥膽管炎治療的回顧性分析

張昆

目的探討急性重癥膽管炎(ACST)的治療方法及療效。方法回顧性分析43例急性重癥膽管炎患者的臨床資料, 評估其療效。結果本組43例患者入院后根據癥狀、體征、實驗室檢查及B超、上腹部CT或MRCP檢查確診急性重癥膽管炎, 行手術治療39例, 其中膽囊切除、膽總管切開(取石)、T管引流術29例, 膽囊造瘺術3例, 膽總管空腸Roux-en-Y吻合術4例, 3例先行經皮肝穿刺膽道引流術, 病情平穩后行擇期手術。非手術治療4例, 治療措施主要有抗炎、補液、糾正水電解質紊亂及酸堿失衡、加強重要臟器功能保護等。治愈41例, 死亡2例均為非手術治療患者, 死亡原因為多器官功能衰竭。病死率4.7%。結論急性重癥膽管炎應首選手術治療, 選擇適當的手術時機及合理的手術方式, 是提高治愈率和降低病死率的關鍵。

急性重癥膽管炎；外科手術；膽道結石

急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type, ACST)也稱為急性化膿性膽管炎, 是急性膽管炎的嚴重階段, 主要是由于膽道結石、膽道寄生蟲及膽管狹窄等原因致膽道梗阻、膽汁引流不暢、膽管內細菌感染引起, 是腹部外科常見的嚴重急腹癥。治療本病的關鍵是及時解除膽道梗阻, 降低膽道壓力, 使膽汁引流通暢。因而在臨床上及時、有效地行手術治療顯得尤為重要。本院回顧性分析2012年1月～2014年1月收治的43例ACST患者的臨床資料, 現報告如下。

1 臨床資料

1. 1一般資料 本組患者43例, 均為本院收治急性重癥膽管炎患者, 所有病例均符合中華外科學會確定的重癥膽管炎的診斷標準［1］。其中男17例, 女26例, 年齡21～81歲, 平均年齡(57.4±12.7)歲。發病時間3 h～7 d, 平均發病(29.7±11.5)h。

1. 2臨床表現及病因 本組43例患者均有不同程度的腹痛、黃疸、寒戰高熱、休克, 白細胞＞20×109/L者39例(90.7%), 精神癥狀14例(32.6%), 有腹膜刺激征36例(83.7%),脈率＞120次/min者33例(76.7%)。病因：所有病例均經B超、CT或MRCP檢查, 膽總管結石33例(76.7%), 其中合并膽囊結石21例, 膽總管結石合并肝內膽管結石8例；膽道蛔蟲3例(7.0%)；膽總管下段占位病變4例 (9.3%)；其他原因致膽道狹窄3例(7.0%)。

2 方法與結果

患者入院后予禁食、胃腸減壓、吸氧、心電監測、第三代頭孢菌素加替硝唑抗炎、擴容、糾正休克(晶體液：膠體液≈3∶1)、糾正酸中毒并營養支持, 必要時應用糖皮質激素及血管活性藥物。參照ACST分級診斷標準［2］, 行手術治療39例, 膽囊切除、膽總管切開(取石)、T管引流術29例,膽囊造瘺術3例, 膽總管空腸Roux-en-Y吻合術4例, 術中見膽管壁不同程度增厚、膽總管和(或)肝內膽管擴張, 膽管內壓增高, 切開膽總管可見膿性或血性膽汁涌出, 3例先行經皮肝穿刺膽道引流術, 病情平穩后行擇期手術。非手術治療4例, 治療措施主要有抗炎、補液、糾正水電解質紊亂及酸堿失衡、加強重要臟器功能保護等。治愈41例, 死亡2例均為非手術治療患者, 死亡原因為多器官功能衰竭。病死率4.7%。

3 討論

ACST的發病因素多為各類膽道梗阻及腸道細菌感染,其感染多由需氧菌和厭氧菌混合感染所致［3］。在我國最常見的原因是肝內膽管結石, 其次為膽道寄生蟲和膽管狹窄,而在國外惡性腫瘤、膽道良性病變引起狹窄、先天性膽道解剖異常、原發性硬化性膽管炎等較常見［4］。該病發病急驟、進展快, 并且并發癥多、病死率高, 很快會導致多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF), MOF是ACST的常見并發癥,也是ACST最主要的死亡原因。

盡早明確診斷并選擇適當的治療方法對降低病死率起到至關重要的作用, 及時解除膽道梗阻, 降低膽道壓力和保證膽汁引流通暢是治療該病的關鍵。如膽道梗阻不解除, 患者病情很難改善并可能進一步加重, 手術時機和手術方式的選擇顯得至關重要。ACST發生時, 因大量細菌、含膽紅素顆粒的混合血栓及其他毒素進入血液循環, 引起感染性休克,并導致MOF, 此時機體有效血容量不足并伴有嚴重酸中毒,如匆忙手術會進一步加重對機體的打擊, 直接影響到手術的成功, 有學者甚至把早期休克視為ACST死亡的首要原因［5］。在ACST發病24 h內手術者, 死亡率最低, 若在發病后72 h以上因嚴重并發癥被迫手術者, 則死亡率劇增［6］。所以應積極抗休克, 在休克糾正后及時行手術治療。

關于ACST的治療, 目前主要有保守治療、手術治療(主要是膽總管切開減壓+T管引流術)、經內鏡治療( 先經ERCP證實ACST后, EST聯合ENDD治療)、經皮肝穿刺膽道引流治療等方法, 對于各類方法的有效性尚無統一意見［7］。具體手術方式的選擇應以簡單、快速、有效為原則, 力求在最短的時間內, 通過最小的創傷, 及時有效的解除膽道梗阻。同時要考慮患者病變性質及一般狀況, 其目的是搶救患者生命, 充分引流膽道, 盡可能徹底清除病灶。本組39例手術患者根據一般情況及具體病變、病情, 采取不同的手術方式,術后均恢復良好, 2例保守治療患者因病情重、一般情況差很快出現多器官功能衰竭導致死亡。

綜上所述, 盡早明確診斷并全面評估病情, 早期積極糾正休克、抗炎, 改善患者病情, 在積極抗休克治療的同時進行術前準備和手術評估, 選擇最佳手術時機和手術方式, 行膽道引流減壓, 有效地解除梗阻, 努力降低病死率。

［1］ 全國膽道疾病專題討論會紀要.重癥急性膽管炎診斷標準.中華外科雜志, 1983, 21(6):373.

［2］ 林悅.急性重癥膽管炎的外科治療體會.河北醫學, 2010,16(7): 45-46.

［3］ 盛寶軍.高齡患者重癥膽管炎146例診治分析.南通大學學報(醫學版), 2006, 26(1):61-62.

［4］ 吳在德, 吳肇漢.外科學.第7版. 北京:人民衛生出版社, 2008:552-553.

［5］ 潘輔全, 韓華, 陳寧, 等．急性重癥膽管炎死因探討．海南醫學, 2004, 15(4):47-48．

［6］ 吳階平, 裘法祖, 黃家駟. 外科學.第6版.北京：人民衛生出版社, 1999:1289．

［7］ 陳飛, 高明.急性重癥膽管炎的診斷治療. 安徽醫藥, 2012, 16(1):84-85.

2014-08-18］

473000 南陽市第二人民醫院肝膽外科