甘遂古今應用考

上海市中醫(yī)文獻館（上海，200020） 龐素銀

甘遂古今應用考

上海市中醫(yī)文獻館（上海，200020） 龐素銀

整理研究近年來有關甘遂研究及臨床應用相關論文，從甘遂之毒性研究、炮制減毒、臨床應用等方面對其進行闡述，為臨床合理應用甘遂提供依據(jù)。

甘遂 毒副作用 炮制減毒 臨床應用 研究進展

甘遂最早見載于《神農本草經(jīng)》，稱其“味苦，寒，有毒。治大腹疝瘕、腹?jié)M、面目浮腫、留飲、宿食，破瘕堅積聚，利水谷道”。因其有毒性而被列為下品。《本草綱目》把它列入草部毒草類。甘遂歷來是中醫(yī)臨床攻逐水飲，消腫散結之要藥，可用于治療水腫腹水，胸脅停飲，風痰癲癇，癰腫瘡毒等病癥[1]，汪昂在《本草備要》中評價其“能瀉腎經(jīng)及隧道水濕，直達水氣所結之處，以攻決為用，為下水之圣藥”[2]。但因為其有毒性，許多臨床醫(yī)生不敢輕易用之。尤其是在醫(yī)療糾紛日益增多的今天，對甘遂的毒性更是畏之如虎，致使其良好的治療作用不能得以正常發(fā)揮。筆者試根據(jù)經(jīng)典文獻所述，對近年來有關甘遂臨床應用報道及現(xiàn)代藥理研究等有關資料進行整理和總結。

甘遂之毒

1.毒副作用

甘遂別名重澤、主田、貓兒眼等，是大戟科大戟屬的植物，主產于陜西、山西、河南、山東、寧夏等地，其中以陜西產者質量最佳[3]，全株皆有毒，其根毒性較大。目前藥用之甘遂為大戟科（Euphorbiaceae）大戟屬植物甘遂（Euphorbiakansui T.N.Lioue XT.P.Wang）的干燥塊根[4]。

甘遂具有較好的臨床治療作用，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，甘遂具有抗流感病毒、H IV病毒、抗腫瘤等作用。但又有較強的毒副作用，其毒副作用主要表現(xiàn)為強烈的刺激性，以及致癌、致炎等，甘遂所含成分對腹腔、胃腸道及皮膚黏膜等均能產生嚴重刺激性，過量服用會出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐、嚴重者可使呼吸困難、循環(huán)衰竭而導致死亡。并且可以導致炎癥、促發(fā)腫瘤等[5]。此外，甘遂尚可引起機體能量代謝、氨基酸代謝和脂代謝紊亂[6]。

2.甘遂的毒效部位

大量研究已經(jīng)證實，甘遂的有效成分同時也是其毒性成分[7]，甘遂中的二萜類成分為其毒效部位。但不同產地的甘遂中二萜類的成分差別較大，因此，為保證質量，臨床應用時應注意產地的差異[8]。研究顯示，甘遂的毒性成分二萜類主要包括兩類化合物：一類是四環(huán)二萜，以巨大戟烷型（Ingenanetype）為結構母核的二萜醇酯類化合物；另一類為大環(huán)二萜，以假白欖酮型(Jatrophanetype)為結構母核的二萜醇酯類化合物[9]。

就甘遂本身而言，其生品的逐水飲的治療作用最強，但其毒性也較大。其中，甘遂生品的醇提液急性毒性最強、其醋炙品的水提液急性毒性最低[10]。這是因為甘遂有效成分水溶性較差，在水提液中含量很少，所以水提液毒性偏小；但該類成分的醇溶性較好，在醇提液中含量較高，因此甘遂醇提液毒性顯著大于其水提液[11-12]。

曹雨誕等[10]通過試驗發(fā)現(xiàn)，甘遂不同炮制品提取液對斑馬魚均有一定的急性毒性反應，并分別呈現(xiàn)出明顯的量、毒關系。甘遂不同炮制品提取液對斑馬魚的急性毒性大小順序為：甘遂生品>甘遂清炒品>甘遂醋潤品>甘遂醋炙品；其毒性大小順序和各炮制品中二萜類成分的含量高低一致。

甘遂之炮制減毒

甘遂是傳統(tǒng)之逐水良藥，除此之外，近年來還發(fā)現(xiàn)其在抗白血病、抗精神分裂、慢性支氣管炎、哮喘以及晚期食道癌、乳腺癌等惡性腫瘤方面展現(xiàn)出喜人的前景[11]。然其生品有毒，必須通過炮制或合理配伍以制約、減輕或消除其毒性，才能更好地發(fā)揮其治療作用。

生甘遂藥力峻烈，易傷正氣，臨床應用多入丸、散劑用，如《傷寒論》主治懸飲“心下痞滿，引脅下痛”之十棗湯證，方用生甘遂末，大棗湯送服，取其峻下之性，攻逐胸脅之積水積飲。但入湯劑則需炮制。

對甘遂的炮制方法，歷代本草所收載的主要有凈制（去莖、去心、淘），切制（細銼、捶碎、薄切、切片、搗羅為末、搗碎），藥汁制（甘草薺苊制、胡麻制、脂麻制、大麥制、豬腎制、甘草制），熬，炮，炒，焙制，酥制，煨制，醋制，麩制，煮制，面制(面煮、面炒)等3O余種。現(xiàn)代甘遂炮制方法主要有炒、煨、炙、蒸、煮等5種，具體方法有12種之多[9]。2010年版《中華人民共和國藥典》（一部）所收載的僅為生甘遂和醋甘遂[4]。

目前應用最多、最廣的是醋制法，對醋制甘遂的相關研究也最多。石典花等[13]采用H PLC法測定甘遂及不同炮制品石油醚部位的特征圖譜，以考察不同炮制方法對甘遂石油醚部位H PLC特征圖譜的影響，結果顯示，加熱和加醋均可使峰面積降低，兩者共同作用可使峰面積下降幅度增大，且順序不一峰面積下降幅度不一，從而得出結論，認為醋炙為甘遂最合理的炮制方法。另有研究表明，加熱是使甘遂毒性降低的主要因素，加醋是次要因素，兩者合用更利于毒性的降低。進一步詮釋了甘遂醋炙確能降低毒性的炮制理論[14]。

甘遂醋制后不僅具有減毒作用，還能夠調控機體能量代謝、脂肪代謝，降低肝臟和腎臟的毒性損傷[15-18]，還可明顯降低甘遂乙酸乙酯部位對小鼠胃腸道的氧化損傷[19]。

醋炙火候對甘遂毒性有一定的影響，研究表明以武火（280℃）10分鐘炒干為佳，其原因可能是在武火炮制過程中，溫度高，時間短，對甘遂有毒成分的破壞更大[20]。所以，甘遂的最佳醋炙工藝為：取凈甘遂適量，加入相當于藥材量30%的醋，悶潤，待醋吸干，置預熱至230℃電炒藥鍋內，炒制30m i n，取出，晾涼。實驗表明該工藝穩(wěn)定，可重復性強，是通過實驗優(yōu)選出的醋甘遂最佳炮制工藝，可為規(guī)范醋甘遂生產，有效控制醋甘遂質量提供理論依據(jù)[21]。

此外，大棗與甘遂同用可緩解甘遂的致炎作用。甘遂致炎的毒性以RK-3（二萜）部位最為明顯，細胞實驗結果顯示，大棗提取部位B（小分子糖和氨基酸）、D（黃酮苷）、E（三萜）對甘遂毒性部位RK-3的致炎毒性具有明顯的拮抗作用，尤其是部位E。大棗緩解甘遂致炎作用的主要效應物質基礎可能與三萜類化合物有關[22]。

甘遂的臨床應用

1.應用標準

按《中華人民共和國藥典》2010年版[4]，甘遂炮制方法為：生甘遂，除去雜質，洗凈，干燥。醋甘遂，取凈甘遂，照醋炙法炒干，每100k g甘遂用醋30k g。《藥典》規(guī)定甘遂常用劑量為0.5-1.5g，炮制后多入丸散劑，外用適量，生用。

《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》[23]有生甘遂和豆腐制甘遂兩種，其中豆腐制甘遂法為，將生甘遂漂3-5日，每日換水2次，至內無干心，洗凈，取出置鍋內，加水和豆腐同煮，至內無白心，取出，除去豆腐，曬或晾至外干內潤，切厚片。每100k g生甘遂用豆腐50k g。用法用量與國家藥典同。

甘遂內服用量過大會導致患者出現(xiàn)中毒反應，嚴重者會致人死亡。因此，甘遂用量不可過量，中病即止。

2.經(jīng)典應用

醫(yī)圣張仲景為我們展示了應用甘遂之范例。據(jù)統(tǒng)計[24]，在《傷寒雜病論》所列方劑中，用甘遂者共有5首，分別為大陷胸湯、大陷胸丸、十棗湯、甘遂半夏湯、大黃甘遂阿膠湯。其中，大陷胸湯與大陷胸丸中甘遂與大黃同用以達“留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新”之功，主治熱實結胸之病癥。大黃甘遂湯方中重用甘遂并伍以善“下瘀血、血閉”之大黃逐血破血，主治婦人產后“少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴”的水血并結血室證。十棗湯借甘遂攻逐水飲之力，主治懸飲內停。甘遂半夏湯則主治留飲欲去。

在以上五方中，甘遂有生用和煎煮之分：在大陷胸湯和十棗湯中甘遂生用，取其彪悍之性，蕩滌留飲伏邪，意在攻邪之急。其他三方則與其他藥同煮，以取緩消之效。它如《景岳全書》之舟車丸，治療腹水脹滿、小便短赤、大便秘結，《圣惠方》載甘遂破結散治療癥瘕，皆用醋制甘遂，即是取其緩攻。

3.現(xiàn)代臨床應用

甘遂的臨床應用范圍較廣。檢索雜志公開發(fā)表的有關論文，發(fā)現(xiàn)近年來甘遂在臨床上主要應用于治療以下病癥。

外科方面的應用 謝成利[25]對環(huán)狀混合痔患者術后給予大黃甘遂湯坐浴治療，取得滿意療效；王鐵林，高凌鶴[26]采用外用甘遂治療膝關節(jié)腫脹29例，與單純吲哚美辛直腸栓治療3l例進行了對比，結果治療組10日內膝關節(jié)腫脹消退率明顯高于對照組。

治療肝硬化腹水 劉菊容等[27]甘遂敷臍配合TD P照射治療肝硬化腹水患者49例，并與51例對照組對照，觀察兩組患者治療前后臨床癥狀、肝功能、腹水變化。結果顯示，治療組和對照組有效率分別為98.0%和74.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。從而得出結論：甘遂敷臍配合TD P照射治療肝硬化腹水療效顯著。梁寶慧等[28]甘遂散臍敷結合中藥灌腸治療肝腹水誘發(fā)的氮質血癥患者40例，并與20例相對照，觀察治療6個月后，治療組在消減腹水，改善肝腎功能，降低肝脾超聲學指標、降低腎素-血管緊張素系統(tǒng)和心房利納肽水平較對照組有顯著差異。張興會[29]用杞地軟堅消臌湯加服醋甘遂膠囊治療肝腎陰虛型肝硬化腹水26例，結果有效率達到88.46%，并且治療前后體重、腹圍情況以及肝門靜脈、脾厚值均有明顯改善。

重癥胰腺炎及并發(fā)癥 臨床報道用甘遂治療重癥胰腺炎及其并發(fā)癥的論文相對較多。大量臨床觀察表明[30]，甘遂在重癥胰腺炎的治療上具有較好的療效。何軍明等[31]通過觀察中藥甘遂在治療重癥急性胰腺炎（SA P）中的療效，結果表明，甘遂可以通過下調血清TNF-α、IL-6水平而達到治療胰腺炎的作用。臨床實驗觀察發(fā)現(xiàn)，甘遂組治療1周后血清TNF-α、IL-6明顯低于對照組，差異有非常顯著性意義（P<001），證明甘遂可以通過降低血清TNF-α、IL-6水平，從而改善SA P的預后，進而達到治療SA P的目的。鐘小生等[32]觀察中藥甘遂對于重癥急性胰腺炎（SA P）并發(fā)急性肺損傷（A LI）的療效，用甘遂為主的瀉熱逐水綜合療法進行治療，顯示，甘遂可以有效控制或緩解SA P患者A LI的進展。

他病應用 國醫(yī)大師張琪[33]辨證使用甘遂主要用于水熱壅結、頑痰凝結、胃腸實熱之重癥：與大戟、芫花同用治療胸膜炎性胸水；與大黃、牽牛、檳榔、海藻同用治療肝硬化、腎病綜合征、結核性腹膜炎等引起之腹水；用甘遂與大黃、芒硝、三棱、莪術同用治療腸梗阻；與大黃、礞石、菖蒲、郁金、芒硝合用治療狂證。并取得了較好療效，是在傳統(tǒng)應用甘遂基礎上的發(fā)展。

金偉孝[34]醫(yī)生宗前人“百病痰作祟”的觀點，認為痰證臨床表現(xiàn)復雜多樣，臨床上遇到疑難病例時不妨考慮從痰論治，在辨證的基礎上加用甘遂治療呃逆、失眠、痞證等取得較好療效。

尚有用甘遂敷貼治療產后尿潴留，王慧敏[35]用生甘遂治療20例產后尿潴留患者，方法：用生甘遂研未酒調成糊，清洗臍部后，用甘遂糊填平臍部。結果半小時后能自行排出小便的17例，占85%；24小時后才能自行排出小便的3例，占15%。且順產患者較剖腹產患者效果好。

綜上可以發(fā)現(xiàn)，近年來甘遂在傳統(tǒng)主治范圍“用于水腫脹滿，胸腹積水，痰飲積聚，氣逆喘咳，二便不利，風痰癲癇，癰腫瘡毒”的基礎上有所發(fā)展，相信隨著藥理研究和臨床實踐的不斷深入，甘遂的治療范圍將會不斷擴大，呈現(xiàn)出更廣泛的應用前景。

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2014-07-30）