《黃帝內經》刺熱法探微※

●萬文蓉 彭榮琛▲

《黃帝內經》刺熱法探微※

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本文從治法、選穴、刺法針具選擇、禁忌五方面歸納闡述《黃帝內經》刺熱法。

《黃帝內經》 刺熱法 治法 選穴 禁忌

針灸治療熱病在《黃帝內經》一書中內容十分豐富，除了有《熱論》、《評熱病論》、《刺熱病論》、《熱病》、《水熱穴論》等專篇論述外，還在《氣穴論》等十四篇文獻中有較多記載，至于零星散在記載的篇章，約占全部著作的大半。為繼承和弘揚《內經》針灸治療熱病的思想，為臨床針灸治療熱病提供有效的治療方法和依據，現就《黃帝內經》刺熱法歸納闡述如下。

1 治法

1.1 泄熱法 如《靈樞·刺節真邪》載：“凡刺熱邪越而蒼，出游不歸乃無病，為開通辟門戶，使邪得出，病乃已。”意思是通過搖針孔，開經絡，使熱邪外泄的治療方法。具體施針時，除了瀉法外，多運用放血法。在《素問·氣穴論篇》中認為：“見而瀉之，無問所會?！本褪钦f治療時為了迅速取得效果，除了在穴位上針刺外，還可以淤滯之處為穴進行放血以瀉之，這是一種直接瀉熱的方法，以出血作為退熱的手段。后世諸多《傷寒論》注家所謂“紅汗”解熱法，與這種思想不無相關。

1.2 汗解法 如《素問·生氣通天論篇》載：“因于暑……體若燔炭，汗出而散?！本褪且猿龊篂橥藷岬氖侄危朔ǘ噙\用在以發熱惡寒為主癥的表證?！端貑枴ご坦澱嫘捌氛J為選穴以瀉陽經的大杼、中膂俞為主發汗散熱，補手太陰經的天府以補肺斂汗，發汗與止汗相配合達到汗解熱退的目的，使邪去而不傷津。這種發汗解熱法形容為“熱去汗稀，疾于徹衣?！奔唇鉄嶂烊缑撘乱粯友杆佟Ｍ瑫r發汗法注重時機的選擇，如《素問·刺熱論》認為：“諸當汗者，至其所勝日，汗大出也?！碧崾驹谡龤猱斖畷r日針刺，更易獲得療效。如當旺之日已過，但一天之內屬于手太陰肺經（寅時瀉太淵補和尺澤）和足太陽膀胱經（申時補至陰和瀉束骨）旺時進行針刺，效果更佳。

1.3 寒治法 如《素問·刺熱論》載：“諸治熱病，以飲之寒水，乃刺之，必寒衣之，居之寒處，身寒而止也?！边@是一種以寒治熱的方法。對運用于治療內熱者。如中暑，近代常用的物理降溫的方法冷敷、擱置冰塊等，即與這種思想相同?！饵S帝內經太素》認為，為了配合針刺療效，可同時讓患者飲冷水使其內寒，少穿衣使其外寒，居寒處使其體寒。通過寒冷對體表經絡腧穴的刺激，使其發揮正常功用，從而借助寒冷的刺激驅散熱邪。這種方法往往與泄熱法配合使用

1.4 引導法 如《靈樞·官能》篇載：“大熱在上，推而下之，從上下者，引而去之?！边@是一種按一定方法引導體內之氣以散熱的方法，以推導手法為主。如《靈樞·刺節真邪》篇載：“因其偃臥，居其頭前，以兩手四指挾按頸動脈，久持之，卷而切推，下至缺盆中，而復止如前，熱去乃止，此所謂推而散之者也?！奔从秒p手挾住病人兩側頸動脈上部，相當人迎穴部位，將皮膚捏起，向下捏提至缺盆部，反復多次，以達到退熱目的。另外，若用針具治療，如是曰：“視其虛脈而陷之于經絡者取之，氣下乃止，此所謂引而下之者也。”根據《黃帝內經太素》的解釋是在腰以下虛脈上留針導氣，使熱氣下行而達到治療目的。所謂虛脈，是指氣血不足之脈，即是與外邪相比而言相對虛弱的意思，不一定是虛證中所理解的氣血虛弱。從外邪入侵，寒從背生引起外感發熱來看，應該主要指足太陽膀胱經足通谷穴（滎穴）或京骨穴（原穴），并根據病情實施補或瀉。

2 選穴

2.1 既定穴 ①十九刺：即治療熱病的五十九穴位。所謂熱病包括了外感熱證和內傷熱證，也就是既指實熱，也指虛熱；既指實火，也指虛火。但以實熱和實火為主。此處有兩種解釋：第一，據《素問·水熱穴論》的五十九刺為：泄陽熱上逆的上星、囟會、前頂、百會、后頂、五處、承光、通天、絡卻、玉枕、臨泣、目窗、正營、承靈、腦空共25穴；瀉胸中熱的大杼、中府、缺盆、風門共8穴；瀉胃熱的氣街、三里、上巨虛、下巨虛共8穴；瀉四肢熱的云門、肩髃、委中、腰俞共8穴，瀉臟熱的五臟俞共10穴。第二，據《靈樞·熱病》的五十九刺，謂少澤、關沖、商陽、少商、中沖、少沖、后溪、中渚、三間、少府、束骨、足臨泣、陷谷、太白、五處、承光、通天、絡卻、目窗、正營、承靈、腦空、聽會、完骨、風池、天柱各兩穴，共計52穴；承漿、啞門、百會、囟會、神庭、風府、廉泉各一穴，共計7穴。以上兩篇所載腧穴有18穴相同，故實際共有治熱100穴。張景岳認為，《靈樞·熱病》篇所言腧穴多在四肢，而《素問·水熱穴論》所言之穴，多隨邪之所在，以瀉熱之標。②十四穴：如《靈樞·熱病》篇，用鋒針取陷谷、行間、俠溪、內庭、豐隆、涌泉、陰陵泉、廉泉，用鍉針取腦空，熱證有汗時取魚際、太淵、大都、太白，若汗出過多用三陰交止汗。這些穴位多處于四肢末端，而且多是五輸穴，其中又以原、滎、合穴為多，故瀉熱力強，適合熱甚及有汗者。③熱病氣穴：據《素問·刺熱篇》所載為：“三椎下間主胸中熱，四椎下間主膈中熱，五椎下間主肝熱，六椎下間主脾熱，七椎下間主腎熱，滎在骶也。項上三椎，陷者中也。”注家對此段經文并沒有明確解釋，但從文義上看，應指脊椎中督脈上的穴位，從督脈總督全身陽氣來看，督脈腧穴是具有治熱的效果的，其稱之為“氣穴”也應與督脈陽氣有關。

2.2 以經為穴 這是《內經》中經常出現的一種刺治方法。它沒有指明具體穴位，只寫明應該針刺的經脈。一般來說，這種治法是指熱盛不明顯的熱證。若熱盛時仍用五十九刺。其中屬經絡熱者，即熱在何經刺何經；屬臟腑熱者，則用表里刺法。比如肝病刺足厥陰、少陽，脾病刺足太陰、陽明等，值得注意地是，熱證經針刺后，若汗出者，說明熱隨汗出，病情向愈。對此有經無穴，汗出則止的治療，吳昆認為：“不言孔穴，而混言其經者，取穴不泥于一，但在其斟酌之者可也。汗出者止，經氣和也?！闭f明穴位可以根據具體情況而改變，但“寧失其穴，不失其經”，只要達到調整經氣的目的即可。

2.3 對證選穴 即針對病證而選擇腧穴。如刺瘧用五胠俞（魄戶、神堂、魂門、意舍、志室），膽癉用陽陵泉，目中赤痛用陰蹺，喉痹用關沖，陽明頭痛用人迎等。這類穴位雖然為數不多，但針對性強。由于引起熱證的病因、病機、部位不同，針對性的治療往往是一種更為有效的方法。因此后世不斷擴展，如角孫穴治急性扁桃體炎，闌尾穴治療急性闌尾炎等。因而逐漸形成了所謂特治穴（或特效穴）。特治穴不斷增多，說明穴位的特異性和專一性大有進一步研究的必要。

3 刺法

根據《靈樞·九針十二原》曰：“刺諸熱者，如以手探湯”的總則，熱病刺法一般是淺刺疾出，以瀉法為主，其中放血療法頗具特色。

3.1 動脈放血 在《素問·刺瘧論》中有“刺跗上動脈，開其空出其血。”《靈樞·論疾診尺》中有“尺炬然熱人迎大者當奪血?！滨粕蟿用}即沖陽穴處，人迎穴處有甲狀腺上動脈、頸內外動脈分歧處等，由于這些部位的動脈較為表淺，針刺出血較容易。但這種方法后世卻很少用，故出血量如何控制尚待進一步研究。

3.2 靜脈放血 如《素問·刺瘧論》載：“舌下兩脈出血?！薄佰е惺⒔洺鲅?。”這種放血法近代使用較多，出血量一般不多，出血后用消毒棉球稍加壓迫局部即可，一般無需使用其他止血措施。

3.3 絡脈放血 這種方法在《內經》一書中使用較多，如刺瘧有“三陽經背俞之血”，“絕骨出血”，“頭上兩額兩眉間出血”等。其中有兩處方法很有意思：一是治瘧“先其時堅束其處，孫絡盛堅而血者皆取之”，就是捆扎手指，使細小靜脈充血，而后將其刺破放血。這是一種有意識的創造放血條件，使放血量增多的辦法。二是瘧脈滿大時“急刺背俞，適肥瘦出其血”，這是根據病人的胖瘦而決定針刺深淺，以達到出血的目的。背俞處的絡脈一般都很細小，根據肥瘦的目主要是明確出血量，以和熱度、體質相適應。

4 針具選擇

根據九針的不同形狀和用途，《靈樞·熱病》篇認為主要選用其中四種針，即镵針、鍉針、鋒針、員利針。

熱在皮膚用镵針，由于镵針頭大末銳，不宜刺得很深，故適用于淺刺?！鹅`樞·官針》篇中的半刺、毛刺等法，需要“淺內而疾發，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣，此肺之應也?！倍讨T熱證，根據《靈樞·九針十二原》“以手探湯”的思路，應淺內而疾發，故镵針適用于熱在外的病情。

鍉針其身大，其末員，據《靈樞·官針》為“病在脈，氣少當補之者，取以鍉針于滎分俞?！比缲薀岵。捎谑钦撔笆ⅲ瑹嵝柏誓嬗谏?，故用鍉針按脈致氣，以使厥熱得平。

鋒針與今三棱針同，據《靈樞·九針論》說：“令可以瀉熱出血，而痼病竭?！蓖轻槍嵝捌⒅畷r使用。

員利針如牦，即員且銳，其末反大，所以可以深刺到肌膚之中。據《靈樞·熱病》篇所列癥狀“嗌干多飲，善驚，臥不能起”來看，為陽明熱盛而致，陽明主肌肉，故主用針直至病所。

5 禁忌

根據《靈樞·熱病》載，熱病不可刺，有九種情況，即“一曰汗不出，大顴發赤，噦則死；二曰泄而腹滿甚者死；三曰目不明，熱不已者死；四曰老人嬰兒，熱而腹滿者死；五曰汗不出，嘔下血者死；六曰舌本爛，熱不已者死；七曰咳而衄，汗不出，出不至足者死；八曰髓熱者死；九曰熱而痙者死?！睂嶋H上這是熱病的九種危象，不宜針刺治療，故列為禁刺。吳鞠通認為，雖不可刺，仍可用藥救治，因為針刺“開熱邪之閉結最速，至于益陰以存津，實刺法之所短，而湯藥之所長也?！闭f明此時患者已是正氣極度衰弱，以調陰和陽為主要目的的針刺療法，無法起到應有的作用，故列為不可刺的范圍。

綜上，《黃帝內經》刺熱法從治法、選穴、刺法、針具和禁忌等全面總結了春秋戰國時代以前針灸治療熱病的思路及方法，為后世醫家治療熱病奠定了基礎。

［1］王 冰注.黃帝內經［M］.北京：中醫古籍出版社，2003.

名醫故事

錢乙黃土治腎病

錢乙是宋代著名的兒科醫生，他著有《小兒藥證直訣》，人們尊稱其“兒科之圣”。錢乙做過一段時間的翰林醫官。一天，宋神宗的皇太子突然生病，請了不少名醫診治，毫無起色，病情越來越重，最后開始抽筋。皇帝見狀十分著急。這時，有人向皇帝推薦錢乙。于是，錢乙被召進宮內。皇帝見他身材瘦小，貌不出眾，有些小看他，但既然召來，只好讓他為兒子診病。錢乙從容不迫地診視一番，要過紙筆，寫了一貼“黃土湯”的藥方。心存疑慮的宋神宗接過處方一看，見上面有一味藥竟是黃土，不禁勃然大怒道：“你真放肆！難道黃土也能入藥嗎？”錢乙胸有成竹地回答說：“據我判斷，太子的病在腎，腎屬北方之水，按中醫五行原理，土能克水，所以此癥當用黃土。”宋種宗見他說得頭頭是道，心中的疑慮已去幾分。正好這時太子又開始抽筋，皇后在一旁催促道：“錢乙在京城里頗有名氣，他的診斷很準確，皇上勿慮?！庇谑牵实勖藦脑钪腥〕鲆粔K焙燒過很久的黃土，用布包上放入藥中一起煎汁。太子服下—帖后，抽筋便很快止住。用完兩劑，病竟痊愈如初。這時，宋神宗才真正信服錢乙的醫術，把他從翰林醫官提升為太醫丞。

國家中醫藥管理局第二批全國中醫藥優秀臨床人才，研究項目：［No.國中醫藥發（2008）8號］

▲通訊作者 彭榮琛，男，教授，主任醫師，曾任中國中醫研究院針灸研究所副所長，中國中醫研究院北京針灸骨傷學院針灸系主任，香港浸會大學中醫藥學院訪問學者。E-meil：rongchenpeng＠aliyun.com

1.福建中醫藥大學附屬廈門市中醫院（361009）；2.北京中醫藥大學（100029）