武維屏應(yīng)用清燥救肺湯治療肺系疾病經(jīng)驗(yàn)

●秦麗玲指導(dǎo)：武維屏

武維屏應(yīng)用清燥救肺湯治療肺系疾病經(jīng)驗(yàn)

●秦麗玲1指導(dǎo)：武維屏2

武維屏應(yīng)用清燥救肺湯治療肺系疾病，病機(jī)強(qiáng)調(diào)“燥”、“郁”、“虛”，主癥強(qiáng)調(diào)“干咳、少痰、舌紅少津”。

清燥救肺湯 肺系疾病 臨床經(jīng)驗(yàn) 武維屏

武維屏教授為博士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局第四批全國名老中醫(yī)藥專家，全國名醫(yī)傳承博士后流動(dòng)站指導(dǎo)老師。其在數(shù)十年的臨床實(shí)踐中，對肺系疾病的治療具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的理論見解。其在臨床中推崇經(jīng)方，處方遣藥多在經(jīng)方基礎(chǔ)上加減化裁，可謂是經(jīng)方大家。然而喻氏清燥救肺湯卻是其在經(jīng)方之外少有的幾則常用方劑之一，對此方評(píng)價(jià)頗高。現(xiàn)就武師使用清燥救肺湯治療肺系疾病的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 用方體會(huì)

清燥救肺湯出自《醫(yī)門法律·秋燥論》，是清代醫(yī)家喻昌所創(chuàng)的著名方劑，為后世醫(yī)家所廣泛應(yīng)用。武師認(rèn)為：明代醫(yī)家繆仲淳治燥時(shí)使用甘涼滋潤之劑清金保肺湯，明代秦昌《癥因脈治》中的清燥救肺湯，均為此方的創(chuàng)立奠定了基礎(chǔ)，經(jīng)歷代的錘煉，造就了一首名方。此方集清、潤、補(bǔ)、泄為一體，益氣陰、清虛熱、通肺絡(luò)。在使用清燥救肺湯治療肺系疾病的過程中強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)。

一是病機(jī)強(qiáng)調(diào)“燥”、“郁”、“虛”三個(gè)字。“肺為嬌藏，喜潤而惡燥”，此燥或?yàn)橥飧性镄皞幓穑蛐盁峋梅鼈幓铮蜿幪撝w，虛火自灼而傷津化燥；“郁”為肺氣郁閉，肺失宣降而致氣逆咳喘；“虛”為陰虛氣虛，然以陰傷為主。無論外感或內(nèi)傷致病，無論六淫或七情致病，病機(jī)一定是以“燥熱陰傷之內(nèi)燥”為主。

二是主證強(qiáng)調(diào)“干咳、少痰、舌紅少津”三大癥。臨床無論咳或喘，無論久病或新疾，無論發(fā)熱與否，無論西醫(yī)診斷為何種疾病，以辨證為主，三大主證符合，便可以證選方，遣方用藥，以“燥者濡之”、“熱者清之”、“虛者補(bǔ)之”的原則應(yīng)用本方加減化裁進(jìn)行治療。

三是使用清燥救肺湯的過程中，很少原方照搬，應(yīng)靈活掌握，隨證加減。方中桑葉、石膏為君藥，桑葉用量多在10～15g左右，生石膏20～30g；人參性溫易滯氣化火，故多用太子參或黨參代替，用量宜從小量起步；胡麻仁潤腸通便，若大便稀溏者不用；阿膠雖性味甘平，但其滋膩易滯氣上火，虛火較盛者不建議使用；咳嗽痰中帶血者可加用生藕節(jié)、側(cè)柏葉、三七粉；口干咽干者可加玉竹、花粉；發(fā)熱者可加青蒿、地骨皮等；有痰難咯者加川貝、瓜蔞。因該方證為陰虛肺燥，清熱藥物要用甘寒之品，避免大苦大寒以防劫陰。

2 驗(yàn)案舉隅

案一 張某某，女，69歲，2013年4月8日初診。主訴：咳嗽胸憋1年。現(xiàn)病史：近1年來出現(xiàn)咳嗽胸憋，多于晨起咳嗽重，有少量痰，質(zhì)粘難咯色黃，口干口渴，舌痛，眼干，鼻干，頭暈，心煩，二便可。2013年1月21日CT示：雙肺間質(zhì)性肺炎伴纖維化，胸膜牽拉，右肺上葉右肺下葉小結(jié)節(jié)；肺功能檢查：小氣道功能障礙，彌散量減低；腫瘤標(biāo)志物化驗(yàn)：未見異常。舌干紅暗少苔，脈細(xì)滑，尺脈弱。既往史：10年前診為肺纖維化；4年前診為干燥綜合征。中醫(yī)診斷：咳嗽（肺燥陰傷，痰瘀內(nèi)停證）；西醫(yī)診斷：①肺纖維化；②干燥綜合征。治法：益氣陰，清虛熱，化痰瘀，通肺絡(luò)。治予清燥救肺湯加減，處方：桑葉12g，生石膏20g，太子參15g，枇杷葉15g，阿膠10g，杏仁10g，桃仁10g，生地10g，南沙參12g，菊花10g，枸杞10g，百合12g，川貝10g，葛根10g。免煎顆粒。14劑，開水沖服，日1劑。

2013年5月15日二診：服藥后咳嗽減輕，胸中較前暢快，晨起仍有少量干黃痰，頭暈輕，舌干痛減輕，舌暗紅少苔。上方南沙參加為15g，百合加為15g，加鉤藤12克，繼服14劑。

2013年5月29日三診：病情平穩(wěn)，諸癥減輕，上方繼服，免煎顆粒14劑。

2013年7月1日四診：患者訴精神較前佳，咳嗽胸憋明顯減輕，口舌干也較前輕，咯痰減少，頭暈已去，舌苔已生，納便正常，上方去鉤藤繼服，兩日1劑維持治療，鞏固療效。

按 該患者素為陰虛之體，虛火自灼，傷津化燥，肺腎兩虛、肺燥陰傷為主要證候，兼有心肝火旺的癥狀。武師辨證選方使用清燥救肺湯加減，加菊花以清肝；百合養(yǎng)心肺之陰；川貝潤肺化痰；葛根升津止渴。武師認(rèn)為，該方集清潤補(bǔ)泄為一體，益氣陰，清虛熱，通肺絡(luò)，臨床中只要見到干咳少痰舌紅少津的患者，均可選用該方加減化裁。

案二 張某某，男，64歲，2010年6月1日初診。主訴：咳嗽7個(gè)月。現(xiàn)病史：患者2009年底無明顯誘因出現(xiàn)輕度干咳，陣發(fā)性加劇，伴氣短，無咳痰，無喘息，無發(fā)熱，無盜汗，無咯血、胸痛。自服止咳藥物可輕度緩解，未予特殊治療。2010年3月咳嗽加重，伴明顯氣短，活動(dòng)時(shí)尤甚，勞動(dòng)耐力下降，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為“肺炎”，給予抗炎治療先后半月余，無明顯好轉(zhuǎn)，肺部CT示：雙肺彌漫性肺間質(zhì)纖維化。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至西安某醫(yī)院，給予奧斯他韋、莫西沙星等治療，咳嗽略有減輕，復(fù)查胸部CT：兩肺彌漫性病變性質(zhì)待定，病毒感染可能性大。后改為頭孢哌酮舒巴坦鈉、甲強(qiáng)龍（80mg靜滴5天，后改為40mg靜滴3天）。5月4日復(fù)查CT示：兩肺彌漫性病變。5月12日為進(jìn)一步診治到北京某三級(jí)醫(yī)院住院，5月14日行支氣管鏡檢查，結(jié)合理化檢查結(jié)果診斷為“肺泡蛋白沉積癥”。因患者不能接受全肺灌洗，給予易維適、復(fù)方甘草片、拜復(fù)樂、頭孢米諾等治療，對咳嗽均無明顯療效。初診時(shí)癥見：干咳，咳聲高亢，劇烈咳嗽無休止，不能平臥，夜間不能臥眠，無痰，舌暗紅多裂，脈細(xì)弦結(jié)代。既往史：慢性支氣管炎病史8年，冠心病、竇性心律失常病史3年，糖尿病史3年。中醫(yī)診斷：咳嗽（陰虧肺燥，肺氣上逆證）；西醫(yī)診斷：肺泡蛋白沉積癥。治法：清熱潤燥，宣肺止咳。治予桑杏湯合熱咳驗(yàn)方。處方：桑葉皮各10g，南沙參12g，浙貝母10g，焦山梔10g，杏仁10g，酒黃芩10g，蘇子10g，葶藶子10g，前胡10g，鉤藤12g，桔梗9g。7劑，水煎服，日1劑。

2010年6月8日二診：仍咳嗽，咳聲高亢，咳甚不能平臥，舌暗紅少苔，脈結(jié)代。處方：焦山梔10g，酒黃芩10g，知母10g，浙貝10g，蘇子10g，桑白皮10g，葶藶子12g，前胡10g，炙杷葉12g，白僵蠶10g，蟬衣6g，鉤藤15g。7劑，水煎服，日1劑。

2010年6月15日三診：夜間咳嗽減輕，白天仍咳，大便3日1行，舌暗紅，少苔，脈細(xì)弦，上方加酒軍10g，地骨皮10g，姜黃6g，繼服7劑。

2010年6月22日四診：咳嗽減輕，夜間已不咳，白天咳嗽頻次已減少，程度減輕，干咳無痰，大便干，3日1行，舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)結(jié)代。治予清燥救肺湯加減。處方：桑葉10g，生石膏30g（先煎），太子參15g，火麻仁10g，阿膠珠10g，杏仁10g，麥冬10g，炙杷葉12g，生甘草4g，全瓜蔞15g，酒大黃6g（后下），前胡10g。

2010年6月29日五診：夜間已不咳，白天偶有咳嗽，大便每日1次，舌暗紅少苔，脈細(xì)弦結(jié)代。6月22日方去酒軍，改瓜蔞20g，加桃仁10g繼服。

2010年7月5日六診：復(fù)查肺部CT，與5月4日比較，肺部陰影明顯吸收。癥狀穩(wěn)定，繼續(xù)上方鞏固治療。

按 肺泡蛋白沉積癥是肺部少見疾病，患者臨床癥狀以干咳、無痰為主，屬于陰虛燥咳，初起用桑杏湯合熱咳驗(yàn)方清宣潤燥，后合入升降散，使火郁發(fā)之，邪氣外達(dá)。四診據(jù)舌脈癥的表現(xiàn)，知火熱漸減，轉(zhuǎn)標(biāo)本兼顧，改用清燥救肺湯清肺熱，潤肺燥，通肺絡(luò)，且兼通腑，使熱有出路，終收良效［1］。

［1］武維屏.武維屏學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)集［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：442-445.

1.北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（100020）；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院（100029）