微血管減壓術治療面肌痙攣230例臨床分析

侯前亮

面肌痙攣［1］（facial spasm）又稱面肌抽搐或半側顏面痙攣，是指一側面包肌肉陣發性、節律性抽搐、痙攣或強直性發作。由眼輪匝肌開始，逐步向下擴大，波及口輪匝肌和面部表情肌，嚴重者引起面部疼痛，影響視覺、語言和睡眠，有數天至數月的發作間期。病人病情進展緩慢，不危及生命，但嚴重影響病人的生活質量。目前面肌痙攣病因不明，但多數學者認為面神經根部受到微血管壓迫是面肌痙攣的主要原因［2，3］，行微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）已被大多數學者認同，且治愈率高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2007年1月—2013年11月收治的面肌痙攣病人230例，男62例，女168例；年齡32歲～68歲，平均46歲；其中左側痙攣157例，右側痙攣73例；病程2 年～45 年。病人癥狀均為抽搐由眼輪匝肌開始，逐步向下擴大，波及口輪匝肌和面部表情肌，均有口服卡馬西平等藥物、局部封閉、局部理療等治療經歷，均療效不佳或無效。術前均常規行頭顱MR 檢查，排除橋小腦角腫瘤或炎癥、橋腦腫瘤、腦干炎癥等引起的繼發性面肌抽搐。

1.2 治療方法 手術采用乙狀竇后入路，頭部前屈下垂15°，向健側旋轉10°，切口長約5cm，做一直徑約2.5cm 的骨孔，外側平行乙狀竇，“⊥”狀打開硬膜，充分釋放腦脊液至小腦自然塌陷，辨認后組顱神經，向上顯露第四腦室側隱窩脈絡叢，抬起小腦絨球，可見面聽神經及腦干，于面神經REZ 區尋找和辨識責任血管，銳性分離責任血管蛛網膜，使其完全游離，并用Teflon墊開以達到減壓的目的，嚴密縫合硬膜，關閉切口。

2 結 果

2.1 術中情況 血管和神經存在壓迫或接觸關系，即認為是責任血管。本組230例術中均發現存在責任血管。小腦前下動脈壓迫96 例，小腦后下動脈壓迫82例，椎動脈壓迫11例，靜脈壓迫6例，小腦前下動脈和小腦后下動脈共同壓迫23例，小腦前下動脈和椎動脈共同壓迫12例。其中責任血管位于面神經出腦干區（REZ區）223例，責任血管位于面神經腦池段7例。

2.2 術后情況 本組術后161 例抽搐立刻消失，57例抽搐明顯減輕，12例無效，無效病例中10例觀察3個月至1年逐漸痊愈。術后出現面癱21例，在出院后半年內均恢復至術前水平；聽力障礙9例，觀察半年內6例好轉，3例聽力完全喪失；腦脊液漏10 例，其中3例存在局部加壓包扎，腰大池持續引流后緩解，7例出現嚴重的腦脊液漏，選擇二次手術治療；術后頭痛、頭暈16例，其中12例與病人不遵醫囑早期下床活動有關，經休息治療后均在1個月～3個月癥狀消失。

3 討 論

3.1 手術相關 ①骨孔：骨孔在二腹肌溝后端處，外緣暴露乙狀竇后緣，盡可能貼近顱底方向，上緣抵達橫竇，但不用暴露。這樣可以減少對小腦的牽拉損傷。②釋放腦脊液：銳性打開橋小腦角池的蛛網膜緩慢釋放腦脊液，至小腦自然塌陷。注意釋放的速度，過快可能橋靜脈斷裂，引起硬膜下血腫。③小腦的保護：術中用薄明膠海綿＋薄棉條保護腦組織，主張術中的“零牽拉”技術［4］，小腦釋放腦脊液后自然塌陷，不用鬧壓板，術中也用達到暴露顱神經的目的。④蛛網膜的處理：術中均使用銳性分離蛛網膜，術中盡可能不使用雙極電凝。⑤面神經的暴露：術中先暴露后組顱神經，向上可見第四腦室側隱窩脈絡叢，輕抬小腦絨球，可見腦干及面神經根部。術中應避免反復抬起小腦絨球，引起腦腫脹，可能影響手術和引起術后并發癥。⑥巖靜脈：巖靜脈主要收集小腦上面前部，小腦巖部，橋腦腹面外側，延髓的靜脈，匯入巖上竇，術中斷巖靜脈可能引起腦干和小腦的梗死或出血，手術區域的血腫等并發癥［5］，可能二次手術，嚴重時引起死亡。術中的“零牽拉”技術，可以有效避免巖靜脈的損傷，一旦發生巖靜脈破裂出血，均可用明膠海綿壓迫止血，不要電凝切斷。⑦責任血管的處理：MVD 手術成功的關鍵在于術中正確的判斷責任血管和成功減壓［6，7］，責任血管一般呈襻狀壓迫面神經出腦干區，充分分離周圍蛛網膜，血管很容易離開神經，用Teflon棉墊開。椎動脈壓迫時，由于椎動脈粗大，彈性好，搏動大，分離蛛網膜后僅將Teflon棉墊與血管和神經之間，術后癥狀不能改善或很容易復發。本研究采用與椎動脈兩端墊入Teflon棉使其離開面神經，偏向顱底，再以Teflon棉＋腦耳膠將椎動脈固定于顱底硬膜，本組11例椎動脈壓迫病人，均用此種方法，取得良好療效。術中是靜脈壓迫時，較粗的靜脈多可分離墊開，直徑＜1cm 的靜脈血管往往很難分離，術中采用小功率電凝后切斷，本組6例靜脈壓迫病人中，其中4例為＜1cm 的靜脈壓迫，均給予電凝后切斷，術后均無并發癥。⑧縫合硬膜：硬膜的嚴密縫合是預防術后腦脊液漏的重要方法，但硬膜存在張力，很難做到嚴密縫合，本組采用部分肌肉減張縫合，以無腦脊液溢出為標準，術后采用此種方法均無腦脊液漏發生。

3.2 術后相關 ①面癱：可能同術中責任血管分離時的操作有關，術中精細的顯微操作，不用電凝雙極，可以有效減少損傷，面癱多為暫時性的，本組21例術后出現面癱，均在半年內恢復。②聽力障礙：王建莉等［8］分析聽力障礙的主要原因：聽神經熱損傷；聽神經機械損傷伴水腫；內聽動脈損傷；乳突開放使腦脊液從氣房處流入中耳鼓室積液引起傳導性耳聾。術中的“零牽拉”技術、不用電凝雙極、術中的精細操作、抬起小腦絨球時避免過分和反復，可有效減少聽力障礙的發生。本組9例聽力障礙，6例半年內好轉，3例聽力完全喪失者其中1例為明確的內聽動脈損傷，余2例未能發現明確原因。③腦脊液漏：腦脊液漏的發生原因：硬腦膜不能嚴密縫合；乳突氣房封閉不嚴；關閉切口時縫合不嚴。本研究采用加用部分肌肉減張縫合，可以使硬膜層不漏腦脊液。本組10 例腦脊液漏，7 例二次手術，7例均在首次手術時認為沒有打開乳突氣房，二次手術時發現乳突氣房為線狀開放，術中充分開放乳突氣房有利于骨臘對乳突氣房的封閉；最后就是關閉切口時的嚴密縫合。采用加用部分肌肉減張縫合硬膜和乳突氣房充分開發骨臘封閉后，未有腦脊液漏病例發生。④頭痛、頭暈：術中的“零牽拉”技術，精細的操作，關閉切口時的充分沖洗至沖洗液清亮，術后遵醫囑前3d絕對臥床對于術后頭痛、頭暈的預防均有作用。⑤延遲治愈：在治療中發現術后病人短期內抽搐不緩解，術后3個月至1年抽搐逐漸減輕至消失的現象，查閱相關文獻后稱為延遲治愈。7例發生嚴重腦積液漏的二次手術病人中4例因術后抽搐不緩解，二次手術時重新探查面神經，在其REZ區及腦池段均未發現新的責任血管，原責任血管減壓充分，4例病人抽搐均在觀察3個月至1年的時間段內緩解，本組12例術后短期內無效病人，其中10 例在觀察期間病人逐漸痊愈，1年后僅2例證實無效，1例選擇二次手術，術中發現責任血管復位，重新減壓后取得良好效果，1例拒絕再次手術。延遲治愈的現象確實存在，首次MVD 治療無效后，不要急于行二次手術，可以觀察1年時間，證實確實無效后，可再次行手術治療。

微血管減壓術是治療面肌痙攣的有效治療方法，且治愈率高。手術成功的關鍵是責任血管的發現和充分的減壓，手術中對責任血管的處理尤為重要。術中的“零牽拉”技術、不用電凝雙極、術中的精細操作、抬起小腦絨球時避免過分和反復，加用部分肌肉減張縫合硬膜和乳突氣房充分開發骨臘封閉等措施可有效減少術后并發癥的發生。術后短期內無效的病人，不應急于在短期內行二次手術，有可能存在延遲治愈，觀察1年后，證實首次手術無效時，可再次MVD行手術治療。

［1］ 周良輔.現在神經外科學［M］.上海：復旦大學出版社，2008：1030－1033.

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［3］ Mustafa MK，van Weerden TW，Mooij JJ.Hemifacial spasms cause by neurovascular compression［J］.Ned Tijdschr Geneeskd，2003，147：273－277.

［4］ Zhao WG，Shen JK，Cheng K，et al.Microvascular decompression for hemifacial spasm－technical notes and complication prevention：Experience pf 38cases［J］.Journal of Shanghai Second Medical University，2003，15（1）：50－53.

［5］ 肖紅波，魯艾林.巖上靜脈臨床解剖及進展［J］.江蘇醫藥，2011，37（12）：550.

［6］ 倪紅斌，梁維邦，徐武，等.顯微手術治療面肌痙攣合并三叉神經痛（附7例分析）［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2009，14（3）：103－104.

［7］ Sindou MP，Polo G，Fischer C，et al.Neurovascular conflict and hemifacial spasm［J］.Suppl Clin Neurophusiol，2006，58：274－281.

［8］ 王建莉，郭京，劉如恩，等.微血管減壓術治療面肌痙攣致術后聽力障礙臨床分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2007，12（3）：141－142.