梁儀韻、楊玉華老師治療心腎不交證經驗

李 欣

梁儀韻老師師從晚清太醫韓一齋先生，從師8年，侍診左右，專研中醫內科、婦科，于1938年懸壺京城，1958年就職于北京積水潭醫院中醫科。楊玉華老師是梁儀韻老師的學生，同樣擅長中醫內科、婦科、雜病等，對溫病造詣較深。心腎不交證為臨床常見證型，是因心火與腎水不能交濟而形成，主要表現為心悸怔忡、頭暈失眠、健忘遺精、耳聾耳鳴、腰膝酸軟、小便短赤、潮熱盜汗等。現就兩位老師治療心腎不交證的經驗做一介紹。

1 對心腎相交的認識

兩位老師認為在中醫學藏象學說中，心屬離火，腎屬坎水，心腎相交即火水相交。水火相交的理論基礎可追溯于《周易》。《周易》是一部在陰陽二元論基礎上對事物運行規律加以論證和描述的書籍，它把陰陽按照由下往上順序重疊三次形成八經卦，再將八經卦兩兩重疊得到六十四別卦來概括事物的狀態及運行規律。《周易》的特點在于運動變化以及中和平衡。其第六十三卦水火既濟卦，就描述了水火相交理論。既濟卦象為上坎下離，因水性潤下，火性炎上，故只有坎水在上，離火在下才能水火交濟，陰陽平衡，即“剛柔正而位當也”；同時還指出這種平衡是相對的，水火二者相交不可能永遠勢均力敵，故云：“享小利貞初吉終亂”，并提醒要“思患而豫防之”。這種陰陽水火相交平衡是心腎水火理論的主要淵源［1］。如果離上坎下，則水火不交，陰陽不得正位，就是《周易》的第六十四卦火水未濟。后世醫家對于心腎相交理論也多有論述。唐·孫思邈就在《備急千金要方》指出：“夫心者，火也；腎者，水也，水火相濟”。

但在正常人體中，心為君主之官居于上，腎為作強之官居于下，從表面上看應該是火上坎下的火水未濟，又如何達到水火既濟呢？兩位老師認為這就涉及心腎真氣理論。心腎真氣理論指出腎中有真陽，心中有真陰，心腎在真陰真陽的帶動下相交于中焦脾胃，相交時坎水居上，離火居下，則陰陽得其正位而完成心腎相交。金·劉河間指出：“坎中藏真火，升真水而為雨露也；離中藏真水，降真火而為利氣也”。元·朱丹溪在《格致余論》中指出：“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮也”。明·周慎齋曰：“腎水之中有真陽，心火之中有真陰”。清·唐大烈《吳醫匯講》指出：“心本火臟而火中有水，腎本水臟而水中有火，火為水之主，故曰心氣欲下交；水為火之源，故曰腎氣欲上承”。另外，中焦脾胃斡旋氣機，作為媒介協助心腎相交的完成。明·王肯堂在《證治準繩》中提到：“脾上交于心，下交于腎……道家交媾心腎，以脾為黃婆者，即此意”。

2 治療心腎不交證經驗

在心腎不交證的治療中，兩位老師也把心、脾、腎三臟作為治療的重點，以滋心陰、清心火，養腎精，調和脾胃為法，用藥常選麥冬、石菖蒲、遠志三味中藥作為基本藥組協同調理三臟并臨證加減。其中石菖蒲和遠志為常用的交通心腎藥對。在藥組中，遠志入心、肺、腎經，能安神益智，李時珍云：“遠志，入足少陰腎經，非心經藥也。其功專于強志益精，治善忘。蓋精與志皆腎經之所藏也。腎精不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘”。石菖蒲歸心、胃經，能化濕開胃，開竅豁痰，醒神益智，《本草正義》：“菖蒲味辛氣溫……辛能開泄，溫勝濕寒，凡停痰積飲，濕濁蒙蔽，胸痹氣滯，舌苔白膩垢穢或黃厚者，非此芬芳利竅，不能疏通……蕩滌邪穢，則九竅通靈，而臟氣自得其補益……且清芬之氣，能助人振奮精神，故使耳目聰明，九竅通利”。二藥合用可以使益腎健腦增智，開竅寧神之力增強。

麥冬是梁儀韻老師的特色用藥，有清心除煩，養陰潤肺，益胃生津的功效，是溫熱病養陰生津治法的主要藥物。梁儀韻和楊玉華兩位老師善于將治療溫熱病之法用于內科各證的治療，故治療心腎不交證時，用麥冬以養心陰、清心火，配合遠志、石菖蒲達到交通心腎的功效。且麥冬藥性平和，虛實皆可使用。

3 醫案舉例

病例［1］ 患者，女，甲狀腺功能亢進復發，后背痛，腰痛，兩脅痛，自汗，夜寐少眠，納少，便頻。苔白，后部膩，脈沉弱無力，右尺尤甚。梁儀韻老師辨證為脾腎兩虧，肝郁日久。立法：通補兼施。處方：云茯苓3錢，金毛狗脊3錢，當歸2錢，焦白術3錢，上肉桂0.3錢（分沖），陳皮3錢，蓽澄茄3錢，旋復花3錢，菖蒲3錢，麥冬3錢，遠志3錢，焦麥芽5錢，生姜3片。共服4劑，水煎服。患者服藥后諸證皆有所緩解，繼續前法治療。

方解：梁儀韻老師以茯苓、白術健脾，金毛狗脊、肉桂溫腎，陳皮、蓽澄茄溫中散寒除濕，旋復花下氣消脹，當歸活血止痛，菖蒲、麥冬、遠志藥組交通心腎，焦麥芽、生姜調和脾胃。諸藥共行通補兼施之功。

病例［2］ 患者，女，頭疼頭暈數日，記憶力減退，眩暈耳鳴，右腿發麻，煩躁不安，時或欲昏倒，汗出心慌，失眠，寐則多夢。脈弦細。梁儀韻老師辨證為心腎兩虧，水不涵木，木不平肝旺。立法：養心腎和肝為宜。處方：麥 冬3 錢，菖 蒲3 錢，遠 志3 錢，朱 砂 粉0.3 錢（入煎），生牡蠣5錢（先煎），生龍齒5錢（先煎），生杭芍4錢，炙甘草1.5錢，山萸肉3錢，桂圓肉3錢，川黃連1.5錢，炒梔子3錢，生地3錢，當歸3錢，玳瑁粉0.5錢（分沖）。共服4劑，水煎服。患者服藥后頭暈及眩暈耳鳴有所緩解，繼續前法治療。

方解：梁儀韻老師以麥冬、菖蒲、遠志藥組以交通心腎安神，朱砂粉、生龍牡重鎮安神，白芍、炙甘草柔肝緩急止痛，山萸肉滋補肝腎，桂圓肉滋補心脾，黃連、梔子、生地養陰清熱除煩，當歸活血止痛，玳瑁粉清熱解毒平肝。諸藥共湊養心腎和肝之功。

病例［3］ 患者，男，41 歲，間斷心悸半個月，眠差，夢多，口干，口不渴，無耳鳴，大便粘膩，納可，小便黃。既往有強直性脊柱炎病史。舌質稍暗稍胖，有齒痕，苔白，脈數。心率105次／min。楊玉華老師辨證為脾胃濕熱，肝郁化火，相火擾心。立法：清熱化濕，舒肝理脾，清心安神。處方：茯苓15g，茵陳15g，炒梔子10g，黃連6g，炙遠志6g，石菖蒲10g，麥冬10g，蓮子心6g，珍珠母30g，首烏藤30g，枳實10g，竹茹10 g，陳皮10g，白豆蔻10g（6劑水煎服）。患者服藥后睡眠好轉，心悸減輕，大便較前順暢，故依前法繼續治療。

方解：楊玉華老師以茯苓健脾滲濕，茵陳清利濕熱，炒梔子、黃連、蓮子心清心除煩，遠志、菖蒲、麥冬藥組交通心腎安神，珍珠母平肝潛陽，首烏藤養心安神通絡，枳實、陳皮行氣除濕，竹茹、豆蔻芳香燥濕調和脾胃。諸藥共成清熱化濕，舒肝理脾，清心安神之功。

4 討 論

心腎不交證可由多種因素導致，臨床上可以作為主證出現，但有時是作為兼次證候出現。兩位老師認為心腎相交依賴于心、脾、腎三臟功能的協調。即心火中有真陰，腎水中有真陽，只有心中真陰和腎中真陽充足，中焦脾胃斡旋氣機得當，心腎才能相交。心腎相交則水火既濟，陰陽平和；心腎不交，則水火未濟，陰陽相離，就會出現心煩失寐、心悸不安、眩暈、耳鳴、健忘、五心煩熱、咽干口燥、腰膝酸軟等相關癥候。而兩位老師對于心神不交證的認識源于心腎真氣理論，金·劉河間提出：“坎中藏真火，升真水而為雨露也；離中藏真水，降真火而為利氣也”，就是其理論基礎。兩位老師治療心腎不交證時亦將重點放于心、脾、腎三臟，以麥冬、石菖蒲、遠志這一基本藥組對應心、脾、腎三臟治療，標本兼顧，達到心腎相交、陰平陽秘的治療目的。