醫院住院藥房醫囑點評的現狀與思考

吳海燕，李連新，吳 娟

(中國人民解放軍北京軍區總醫院藥劑科，北京 100700)

2010 年2 月，衛生部印發《醫院處方點評管理規范(試行)》，旨在規范醫院處方點評工作、提高處方質量、促進合理用藥、保障醫療安全。根據《處方管理辦法》第二條規定，藥師應對住院醫囑單的適宜性進行審核。但衛生部沒有對用藥醫囑單提出書寫標準或格式規范，又加之大多數醫院的病區用藥醫囑單沒有診斷項目，藥師無法對此類醫囑單進行審核。筆者認為，此項工作應關口前移，重視臨床藥師團隊的作用。

1 面臨的問題

1.1 醫囑單信息不完善

住院藥房打印的醫囑單對每位患者的藥品使用信息提供有限，僅憑此醫囑單只能判斷患者用藥是否超量、是否有配伍禁忌、用法是否合理等，無法全面判定其使用的合理性。要想真正做好病區用藥醫囑的審核，需要全面了解患者的病情和治療過程，這對藥房的藥師而言幾乎是不可能完成的任務。

1.2 藥師審核醫囑時間難以保證

我院住院藥房每天近30 名藥師在崗，要面對的是2 170 余張床位和75 個病區的長期醫囑和臨時醫囑，且只能集中在某一時間段處理，藥師必須快速準確地調劑藥品才能不耽誤臨床使用。藥房藥師每天按時并準確無誤地完成藥品調配和發放已是全部工作，而真正意義上的醫囑審核很難做到。

1.3 住院藥房發藥時很難對合理用藥負責[1]

“住院藥房發藥需要對合理用藥負責嗎”，這一問題最近在臨床藥師網上引起了眾多藥師的關注?！白≡核幏堪l藥如何對合理用藥負責”這一問題的解決之道并不在此?！叭耸植蛔悖瑫r間不夠”看似是問題的瓶頸，其關鍵是找到“正確的人”和“正確的時間”。因此，對于住院患者的醫囑審核，應該在藥房藥師進行調劑之前，在醫生開出醫囑后，由專業的臨床藥師負責審核。這樣才能讓保證臨床用藥的安全、經濟、合理。

2 思考

大量的用藥醫囑需要有豐富經驗的臨床藥師來審核。但目前我國仍側重于臨床藥師的能力培養方面，相關的政策法規、醫療體制、人員編制、藥學教育、工作規范等方面目前都還存在不少問題，臨床藥師隊伍從何而來。這些問題已成為制約我國臨床藥師團隊發展的瓶頸。對此，筆者根據多年的藥學工作經驗，建議從以下5 個方面著手，加快臨床藥師團隊的發展，讓臨床藥師去參與醫囑審核，從而確保患者合理用藥。

加強臨床藥師相關政策和法規的建設:我國關于臨床藥師的相關法律、法規以及制度尚不健全，并沒有建立起完善的政策體系，這使得臨床藥師“權責不明，地位多少顯得有些尷尬”。雖然《醫療機構藥事管理規定》規定，醫院應當配備臨床藥師，并對臨床藥師工作職責和內容作了一些規定，但沒有確定臨床藥師的崗位編制，也無法從根本上確立臨床藥師參與臨床用藥的地位，且在臨床醫療活動中缺少臨床藥師參與的機制。沒有法律的支撐，臨床藥師較難獲得醫生等醫務人員的認可和患者的合作。無論臨床藥師的醫療技術水平有多高，都不能直接對具體患者進行哪怕是有限的藥療，而這種無權、無責的專業技術職業根本沒有生存基礎，既不利于鞏固和提高臨床藥師的作用及地位，也會在某種程度上影響臨床藥學的發展[2]。建議政府層面應加快制定相關的政策、法規、醫療保險制度等，可使臨床藥學工作有法可依，臨床藥師工作規范化、合法化，也可為臨床藥師工作的實施創造良好的環境和工作條件，促進臨床藥師工作的深入開展，確?；颊哂盟幍陌踩院秃侠硇缘?。目前，對于臨床藥師的藥療建議，臨床無論采納與否，臨床藥師也不用承擔責任。

注重臨床藥師的教育培養[3]:改革高等醫藥院校課程設置，是臨床藥師培養可持續發展的長久之策，探索和建立適應臨床合理用藥要求的臨床藥師型培養模式是當下必經之路。建議采用培訓方式，如在職個性化培訓，包括定向培養和外出培訓，定向培養是對臨床藥師和?？婆R床藥師分別培養和使用，外出培訓是指把藥師送到國外或國內(臨床藥學開展比較好醫院)接受規范化培訓;加強基地培訓，要選擇愿意從事臨床藥師工作的青年藥師，只有專業基礎好、有責任心、勇于擔當責任，才能真正履行臨床藥師的職責。只有多種方式相結合，才能切實加強臨床藥師實際工作能力的培養。臨床藥師的培養如能達到一定的數量，可形成團隊效應，有利于臨床藥師的繼續成長。

做好臨床藥師的自我定位[4]:對臨床藥師自身來說，具備良好的心態非常重要。而臨床藥師的成長絕非一朝一夕，需要扎實的基本功和豐富的臨床實踐經驗。面對新的遇與挑戰，要積極宣傳臨床藥師工作，擴大影響，要戰勝自我，不斷提高自身的業務水平，為患者提供全方位的藥學服務，才能獲得獲得醫師、護士、患者的信賴和配合，才能確定醫院中藥學的學科地位，推動臨床藥師隊伍的日益發展壯大，促進臨床藥師團隊的健康和持續發展。大量數據表明，我國不合理用藥發生率約占用藥者的12% ～32%[5]，臨床藥師具有廣闊的需求空間。

規范臨床藥師工作模式[6]:衛生部在“全國臨床藥師制工作會議”上明確指出，臨床藥師配備數量三級醫院不少于5 名?，F在有的醫院為了應付檢查，成立臨床藥學組織也僅是以實驗室為基礎、以分析儀器為主導、以血藥濃度為題材、以純科研為目的，而不是參與臨床藥物治療工作，導致臨床藥師在實際的工作工程中存在著很大的隨意性，不利于藥師行業的規范化。結合現有臨床藥師工作的實際開展情況，可將臨床藥師工作分為重點患者藥學監護、參與科室查房、醫囑審核以及全院藥物使用狀況等，再分別制訂其具體的工作細則和制度，最終從點、線、面構成立體化的臨床藥師工作模式。這種模式可以解決現階段條件下臨床藥師數量不足的缺陷，最大程度地發揮臨床藥師的作用。隨著臨床藥師素質的不斷提高，臨床藥師在臨床治療團隊中發揮的臨床作用將更加明顯，我國的臨床藥學工作也一定會健康地向前發展。

完善醫院藥學信息系統配套軟件:目前醫院管理系統(HIS)、合理用藥自動監測系統(PASS)等存在缺陷和不足，不能有效提高臨床藥師的工作效率。信息化的技術手段可為臨床藥師工作提供有力的保障，臨床藥師可以利用醫院管理系統和合理用藥自動監測系統等軟件進行病歷查閱、醫囑審核等工作。臨床藥師還承擔了大量合理用藥的檢查工作，利用信息化技術手段批量進行處方點評和醫囑點評等工作，可極大地提高臨床藥師的工作效率。

3 小結

住院藥房的藥師對用藥醫囑單審核還是可以做一些力所能及的工作，如對醫囑單判定給藥是否超量、是否有重復用藥、用法是否合理等，但住院藥房難以全面判定用藥醫囑的合理性，而判定用藥合理性需要大量一手資料。對住院患者的醫囑審核應該在藥房藥師進行調劑之前，即醫生開出醫囑之后，由專業的臨床藥師為臨床有效、合理、經濟的用藥負起責任。但臨床藥師在深入臨床、參與臨床工作中還面臨著許多的困難和阻力。隨著國家臨床藥師制度的不斷完善，教育部門對臨床藥學生的培養，加之醫療機構加大培養臨床藥師的速度和力度，臨床藥師隊伍會不斷壯大，直至過渡到國外發達國家醫生的所有處方必須經藥師審核通過才可用于臨床的狀態。同時，從政府到媒體應充分造勢，使全社會對臨床藥師合理用藥指導和監控工作給予充分的理解和尊重，有利于臨床藥師為患者科學合理用藥保駕護航。

[1] 房德敏，高 穎，戴 濱，等. 不同統計學抽樣方法在處方點評工作中的應用[J]. 中國藥房，2011，22(13):1 240 -1 241.

[2] 胡晉紅，石力夫. 國內外臨床藥師培養與臨床藥學工作進展[J]. 人民軍醫，2010，53(11):805 -807.

[3] 張 健，陸曉彤，卜書紅，等. 淺談新形勢下臨床藥師專科化建設與人員管理[J]. 中國藥房，2010，21(30):2 791 -2 792.

[4] 孟 銳，王麗娟，程 龍，等. 我國臨床藥師的現狀及職責定位探討[J]. 中國藥業，2010，19(12):12 -13.

[5] 郭代紅，孫 艷，朱 曼，等. 設置崗位責任藥師，強化藥學服務團隊[J]. 中國藥師，2011，14(10):1 495 -1 497.

[6] 蔣學華，李喜西，胡 明，等. 臨床藥師畢業后規范化培訓的思考[J].中國醫院藥學雜志，2010，30(12):1 051 -1 053.