高齡患者呼吸機輔助通氣下永久性心臟起搏器植入1例

何彩紅 王蘭 楊云梅

●病例報告

高齡患者呼吸機輔助通氣下永久性心臟起搏器植入1例

何彩紅 王蘭 楊云梅

患者 男，83歲。因“右上腹痛1d，發熱半天”入院。體檢：神志清，精神偏軟，顏面部潮紅，鞏膜無黃染，兩下肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，心界不大，心率54次/ min，律不齊，可及期前收縮，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹軟，右上腹壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢中度浮腫。既往有膽管結石、慢性支氣管炎、高血壓、冠心病、前列腺增生、喉癌（放療后）、結腸癌（腸鏡下摘除術后）病史。

入院后診斷為膽總管結石，于入院當天行急診經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+內鏡乳頭括約肌切開取石術（EST），予以抗炎及解痙、利膽、補液等治療，腹痛、發熱好轉。住院1周后患者受涼出現低熱、流涕及少量咳嗽、咳痰，予以抗炎、對癥治療后患者癥狀逐漸加重，并出現胸悶氣急，夜間明顯。肺部CT提示：兩側胸腔積液伴兩下肺萎陷，兩上肺多發肺大泡，縱隔淋巴結增大，心包積液。心臟超聲提示：二、三尖瓣反流（輕度），左心室舒張功能減退，肺動脈壓增高（估測肺動脈收縮壓50mmHg），左心室射血分數：63%。動態心電圖提示：竇性心律，偶發房性期前收縮（未下傳），間歇性心房撲動、心房顫動，室性期前收縮時呈二聯律，完全性右束支傳導阻滯，R-R間期＞2s共5次（最長2.5s），間歇性Ⅰ度房室傳導阻滯，偶發Ⅱ度房室傳導阻滯。動態血氣分析提示頑固性低氧血癥。痰培養結果：中量光滑念珠菌、大量大腸埃希菌，B型腦鈉肽（BNP）、D-二聚體升高。予以速尿（通用名：呋塞米針）、安體舒通（通用名：螺內酯片）利尿，速碧林（通用名：低分子量肝素鈣注射液）抗凝，威凡（通用名：伏立康唑注射液）、特治星（通用名：注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針）、甲強龍（通用名：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉針）抗炎及Bipap呼吸機輔助通氣，治療效果欠佳，患者逐漸出現意識模糊，急查血氣分析：血pH 7.11，二氧化碳分壓33.0mmHg，氧分壓45mmHg，碳酸氫根濃度28.1mmol/L，標準堿剩余-2.6mmol/L。考慮肺部感染合并急性左心衰，內科保守治療效果欠佳，給予氣管插管后呼吸衰竭得到糾正。但心電監護提示：心室率32～40次/min，升壓藥維持下血壓95/60mmHg。聯系心內科導管室后，在便攜式呼吸機的輔助通氣下于氣管插管后6h行永久性心臟雙腔起搏器植入，手術過程順利，患者血流動力學指標恢復正常。后因飲水嗆咳，反復吸入性肺炎，行氣管切開。

討論 本例患者83歲高齡，既往有高血壓、冠心病及多種腫瘤病史，此次因膽道感染合并肺部感染誘發了急性左心衰，因肺部基礎較差，急性左心衰又誘發了呼吸衰竭。老年人的呼吸衰竭和心力衰竭都是疾病的嚴重階段，是需要緊急搶救的一種危急狀態，兩者中的任何一種疾病的病死率均達到30%～50%[1]，而兩者同時出現病死率將更高。在臨床上心肺功能衰竭的老人比較常見，及時、有效的搶救決定了搶救成功率及患者的預后。

呼吸機輔助通氣是臨床搶救呼吸衰竭患者的重要手段，但目前越來越多被用于搶救心臟疾病患者，特別是急性左心衰患者。急性左心衰竭時出現肺水腫，肺循環瘀血，導致通氣血流比例失調，產生大量分流，嚴重者分流量可占心輸出量的25%～50%[2]，而分流引起的缺氧難以通過吸氧來糾正。同時肺水腫時肺泡內大量滲出，肺泡表面活性物質減少，肺順應性降低，氣體在肺泡內的通氣壓力增大,增加呼吸肌做功時的耗氧。機械通氣是正壓通氣，使氣道壓力增大，從而打開沒有通氣的肺泡，恢復通氣，改善通氣血流比，減少分流,糾正缺氧。本例患者在心衰早期除了常規的強心利尿外，已加用Bipap呼吸機輔助通氣，但因患者肺部基礎情況較差，感染嚴重，Bipap呼吸機不能有效糾正缺氧。患者意識模糊后不能配合Bipap呼吸機的正常使用故急行氣管插管予呼吸機輔助通氣，之后呼吸衰竭馬上得到糾正。

由于呼吸機輔助通氣是非生理性的正壓通氣，其使靜脈回心血量減少，肺血管阻力增加，右心室負荷增加，減少左心室充盈，造成心輸出量減少，血壓下降，引起全身各臟器血供減少[3-5]。患者既往有慢心室率心房顫動、完全性右束支傳導阻滯等病史，心臟的電生理功能很差。故當氣管插管后回心血流量減少，心肌缺血，誘發了心律失常。植入起搏器是解決這一問題的最有效方法。

老年人隨著年齡的增長，各臟器功能逐漸減退，基礎疾病增多，在治療上特別是這種危重患者要注重多學科的配合。此例患者的成功救治正是由于我們前期的綜合治療加上后期麻醉科、心內科與本科室通力合作的結果，值得臨床借鑒。

[1]陳孝平,高希圣．多器官衰竭[M]．北京:人民衛生出版社,2004:40-47．

[2]俞森洋．機械通氣和呼吸監護在臨床上的應用[M]．北京:中國協和醫科大學出版社, 2000:497-593．

[3] 李培蘭，孟申．心臟疾患與機械通氣[J]．中國康復理論與實踐，2004,10(1):46-47．

[4]PetersJ．Mechanicalentilation with PEEP: a unique therapy for failing hearts[J]．Intensive Care Med,1999,25(8):778-780．[5]Kosowsky J M,Storrow A B,Carleton S C．Continuous and hilevel positive airway pressure in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema[J]．Am J Emerg Med,2000,18(1):91-95．

2014-01-10）

（本文編輯：馬雯娜）

310003 杭州，浙江大學附屬第一醫院干部科