濃厚玻璃體出血內灌注管位置的觀察

陳鋼鋒 林東曉 彭濤

濃厚玻璃體出血內灌注管位置的觀察

陳鋼鋒 林東曉 彭濤

經睫狀體平坦部玻璃體切割，灌注前必須明確灌注管是否進入玻璃體腔。濃厚玻璃體出血，尤其是達到晶狀體、睫狀體小帶的前段玻璃體積血，常規外光源垂直照明，光線幾乎不能進入玻璃體，灌注管位于遠周邊暗區，貿然眼內送液可發生嚴重并發癥。近年來，我院采用內照明、圓棱鏡接觸鏡、手術顯微鏡組合作眼內觀察行眼內灌注，濃厚出血內灌注管及其反光清晰可見，灌注管與四周的關系明朗，灌注安全，現作一回顧性分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2004-04—2010-05我院收治各種原因引起的濃厚玻璃體積血患者16例，男9例，女7例，年齡26～80歲，平均58.71歲；右眼8例，左眼8例；發病至就診時間1～90d，平均14.95d。異物傷2例，拳擊傷1例，眼球破裂傷3例，視網膜裂孔致玻璃體出血5例，高血壓性玻璃體出血2例，其他原因3例。視力：光感、光定位不確定1例，光感7例，眼前手動3例，指數/ 10cm 3例，指數/20cm 2例。共同特點：（1）濃厚玻璃體出血達晶狀體和睫狀體小帶；（2）無眼底紅光反射；（3）外光源照射，灌注管被推向玻璃體中心，從對側看不到灌注管或它的反光。

1.2 器械與材料 美國Storz公司PREMIERE白內障超聲乳化玻璃體切割儀、20G后節玻璃體切割頭、20G微型玻璃體視網膜刀MVR；德國A HAAG-STREIT公司Mo LLER WEDEL手術顯微鏡；Tolentino20△圓棱鏡接觸鏡；4、6mm灌注針；中外合資杭州嘉偉生物制品有限公司普通型黏彈劑海諾特；加拿大百特公司必施無菌眼內灌注液。

1.3 方法 導光纖維切口對側作灌注切口，眼內置入4mm灌注管，鞏膜外固定不灌注。若晶狀體混濁影響手術操作，則先行白內障超聲乳化吸出。向眼內伸入導光纖維、玻璃體切割頭、放置Tolentino20△圓棱鏡接觸鏡，基底朝向灌注切口；導光纖維光照明灌注切口區玻璃體。濃厚出血遮擋光束時，導光頭前無灌注切割，可增長光束。將灌注管向眼球中心推頂，手術顯微鏡下觀察灌注管及其四周，透過混濁玻璃體看到灌注管或見到管壁反光，先低速度試灌，如混濁玻璃體向四周散開且灌注管外壁清晰，可增加灌注速度；如灌注管內口及管周被濃厚出血遮擋，局域性低負壓無灌注切割，出現空間后再灌注；灌注管未穿透色素膜，色素膜呈棕黑色錐狀隆起，MVR刀在隆起處切開，暴露灌注管后再灌注。

1.4 結果 清晰看到灌注管及其管壁反光12例；僅見灌注管2例；管周濃厚積血無灌注切割1例，棕黑色色素膜隆起頂部切開后順利灌注1例。手術后視力：眼前指數4例，0.1者2例，0.15（矯正）者2例，0.2者2例，0.3者3例，0.4這1例，0.6（矯正）者2例。所有患者均玻璃體清、視網膜平。

2 討論

玻璃體切割眼內灌注前準確放置灌注管是手術成功的關鍵前提。濃厚玻璃體出血，外光源垂直照射肉眼觀察往往不能見到玻璃體內的灌注管，原因如下：（1）一旦血液進入玻璃體，迅速凝固，清除緩慢[1]，阻擋光線通過；（2）血紅蛋白對波長400～600nm可見光有較高的吸收率[2]；（3）手術顯微鏡外光源不能改變投射方向及照亮遠周邊；（4）灌注切口位于外下方或內下方，與血液下沉混濁最濃下方玻璃體相對應，外源光線穿過更困難。當外照明不能觀察到灌注管，重復操作或加長灌注管會導致以下后果：（1）灌注管傾斜增加損傷視網膜和晶狀體可能性，甚至脈絡膜脫離，脫管引起眼球塌陷[3]；（2）器械反復進出鞏膜穿刺孔，常引起基底部玻璃體嵌入鞏膜穿刺孔內[4]。

采用內照明、圓棱鏡接觸鏡、手術顯微鏡組合進行觀察，具有以下優點：（1）導光纖維光線集中成束、亮度強；（2）可隨意改變導光頭投射角度，將光線投射到遠周邊；（3）光源可接近灌注管，光程短，光線被阻擋和吸收的程度降低。該組合方法能清晰觀察眼內灌注管及與四周的關系。本文16例患者中14例能清楚觀察到灌注管及其反光，順利手術，避免了反復操作，降低了眼內組織損傷及玻璃體嵌頓的可能性。

若眼內灌注管被濃厚出血遮擋，可在手術顯微鏡視野范圍內直視下實施局域性無灌注低吸引快速切割，在灌注口四周創造一個空間，灌注口完全開放，然后眼內送液。切速快、低負壓吸引無灌注切割過程中，眼壓緩慢降低[5]，眼球變形可能性不大，不會妨礙手術進程。眼球破裂傷或低眼壓時，鈍圓灌注管不能經MVR色素膜切口穿過色素膜，而是將其頂起，用MVR刀可在棕色隆起頂部（相當于灌注內口處）準確切開色素膜，在灌注管內口完整暴露后再行眼內灌注，提高眼內壓，色素膜可自然貼回灌注管根部。Sabti等[6]報道，穿刺內口玻璃體修切可明顯降低穿刺孔玻璃體嵌頓的發生率。由此可見，在內照明、圓棱鏡接觸鏡、手術顯微鏡下進行灌注內口局域性玻璃體預切，解除與后部玻璃體聯系，可以減少對視網膜的牽引。

[1]Spraul C W,Grossniklaus H E．Vitreous hemorrhage[J]．Survey of Ophthalmology,1999,42：3．

[2]黎曉新,廖菊生．眼底激光指南[M]．2版．北京：人民衛生出版社,2009：5．

[3]Fukami S,Yamamoti N,Murakami K．The microcannula ring：25 gauge infusion cannula stabilizer[J]．Retina,2009,29：1052-1053．

[4]劉文．基底部玻璃體切除的意義[J]．中華眼底病雜志,2001,17(2)：162-163．

[5] 李玉濤,趙霞,趙春梅．無灌注玻璃體切割在原發性急性閉角青光眼高眼壓下小梁切除術中的應用[J]．中華眼底病雜志,2009,25(1)：62-63．

[6]Sabti K,Frcsc M D,Kapusta M,et al．Ultrasound biomicroscopy of sclerotomy sites：the effect of vitreous shaving around the vitrectomy sites during pars plana vitrectomy[J]．Retina,2001,21：464-468．

2013-10-09）

（本文編輯：歐陽卿）

317500 溫嶺，溫州醫學院溫嶺醫院眼科