肌間隙入路經傷椎椎弓根內固定治療胸腰椎骨折

劉敏波 王俊

肌間隙入路經傷椎椎弓根內固定治療胸腰椎骨折

劉敏波 王俊

胸腰椎骨折是最常見的脊柱損傷，對于需要手術治療的病例，后路切開復位椎弓根螺釘內固定術是最常用的手術方式之一。傳統后路手術中大范圍椎旁肌的剝離和牽拉，致使椎旁肌缺血壞死及失神經支配，造成術后的平背畸形和頑固性腰背疼痛。跨傷椎內固定手術治療遠期易出現矯正高度及角度丟失等問題。為此，我院近年來開展了肌間隙入路經傷椎椎弓根內固定治療無神經損傷表現的單節段胸腰椎骨折，取得了滿意的臨床及遠期療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009-09—2012-03我院收治采用肌間隙入路經傷椎椎弓根內固定復位治療的胸腰椎骨折患者55例。入選條件：（1）單節段胸腰椎壓縮性骨折或無后柱損傷的爆裂性骨折；（2）Frankel分級為E級，不需要椎管減壓；（3）手術時間在傷后2周內。手術節段均為T12～L2，其中男30例，女25例，年齡18～58歲，平均45.6歲；除外明顯骨質疏松者。

1.2 手術方法 患者俯臥于骨科床上，架空腹部，經C臂X線機定位骨折節段。取后正中切口，自腰背筋膜表面潛行分離皮下組織，尋找多裂肌及最長肌間隙。切開胸腰筋膜，用食指鈍性分離肌間隙直達關節突和橫突，用電凝剝離小關節突的外側部分，采用人字嵴或橫突定位方法進行經傷椎的6枚椎弓根螺釘置入，并按相關操作行撐開復位。

1.3 術后處理 術后常規使用抗生素1次，術后3～5d行X線片檢查，臥床兩周即佩戴支具下床活動，出院后定期門診復查。

2 結果

本組55例患者手術時間平均75min，出血量平均80ml，術后未發生切口感染等并發癥，術后X線片示骨折復位及內固定良好。全部病例均獲得14～32個月，平均22個月的隨訪，其中40例患者已行內固定拆除術，釘棒系統無松動、斷裂，患者術后未發現頑固性腰背痛，復查X線片1～2年后椎體高度和椎間隙高度丟失＜10%。

3 討論

3.1 椎旁肌間隙入路的特點 對于單節段壓縮性或爆裂性骨折來說，傳統切口需廣泛剝離椎旁肌（主要是多裂肌）以顯露椎弓根螺釘入點，而多裂肌由腰神經后支的內側支唯一支配，術中剝離過多，容易造成椎旁肌的失神經支配萎縮及缺血性萎縮，從而引起術后慢性腰背痛和肌無力[1-2]。肌間隙入路，從多裂肌和最長肌的間隙進入，不需剝離肌肉，術后肌肉不形成瘢痕組織，并且保護了多裂肌深面的神經支配，避免了多裂肌的失神經支配。有學者通過測量術前、術后的血清磷酸激酶水平變化及術后的肌電圖評估[3]，術后中遠期隨訪MRI來顯示多裂肌萎縮等[4]均證明肌間隙入路該術式很好地貫徹了微創理念的實質，從根本上保護了脊旁肌。

椎旁肌間隙入路也有一定的限制性，該入路只能切除部分椎板，對椎管的顯露有限，因此只能用于椎管占位＜1/3且無神經癥狀不需椎管減壓的患者。同時，由于其保留了棘突、棘間韌帶、多裂肌在椎板上的附著，安裝椎弓根釘棒的橫連桿有一定的困難。不過有研究表明，未使用橫連桿的椎弓根釘棒系統的胸腰椎骨折未引起明顯術后復位丟失[5]。

3.2 手術入路體會 術前根據人體體表標志或C臂X線機透視定位，取正中小切口，可根據術中實際定位情況必要時向近遠端適當延長，一般在T12～L2節段正中旁開1.5～2cm即為肌間隙，節段越高此距離越短，肥胖者距離相對增大，一般T11以上節段肌間隙不易尋找。切開胸背筋膜后，仔細耐心尋找，用手指觸探，有時能明顯感覺此間隙的存在，如遇韌性條索狀組織不可強行分離，這一般都是在間隙內走形的神經血管束，需加以保護。如肌間隙確實難以觸及，可在大致定位后切開表面肌膜。用手指分離直至上關節突結構，注意此過程中避免使用電刀，盡量不切開及破壞小關節突的關節囊，以避免關節失穩和退變。螺釘尾端“U”型開口與后正中線平行，傷椎使用萬向螺釘，以利于連接棒順利置入。撐開復位后根據術中實際情況可選擇留置或不留置負壓引流管。

3.3 傷椎置釘 對于胸腰椎單節段骨折的手術治療，過去主要采用后路傷椎上下鄰近的正常椎體椎弓根釘棒系統給予撐開固定，其臨床效果得到公認[6]。傳統跨傷椎固定法通過縱向撐開牽引，通過前后縱韌帶緊張，使椎管前方的碎骨片、突入的椎間盤等不同程度復位。這種雙平面固定是對傷椎的間接復位。椎體撐開復位后，外觀形態高度有所恢復，但椎體內骨小梁不能完全修復，椎體內有較大的空隙，僅被纖維結締組織填充，形成“蛋殼椎”，為傷椎高度的丟失埋下隱患。事實證明，這種術式遠期出現較多的傷椎高度丟失、斷釘、內固定松動等并發癥[7-8]，雙平面固定對骨折后凸畸形矯正、骨折椎體穩定控制以及對椎管內占位骨塊復位不理想，部分患者還需二次前路手術[9-11]。有學者認為在該術式基礎上附加傷椎置釘，可增加固定節段的穩定性[12]，并利于矯正后凸畸形和維持矯正效果，降低平行四邊形效應，分散釘棒連接的應力。2001年，Shen等[13]首先報道了應用傷椎置釘治療胸腰段骨折的效果，同時稱短節段傷椎置釘的固定方式為“三平面固定技術”，之后很多學者也陸續對傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床研究進行了報道，術后隨訪效果滿意。對于傷椎置釘的長度主要有兩種觀點：一種是采用較短螺釘，一些學者認為，長螺釘在術中進行縱向撐開時，會阻礙傷椎骨折塊的復位，長度以僅限于椎弓根內或達椎體后1/3為佳，這種長度的螺釘已可提供足夠的把持力[14]。另一種觀點是選擇與上下正常椎體長度一致的螺釘，在傷椎置入長螺釘，通過直接翹撥骨折塊，恢復前緣高度和形態，只要釘道周圍骨質結構完整就能對置入螺釘提供足夠的牽引強度[15]。目前對于傷椎螺釘的長度無明確定論。

3.4 適應證及注意事項 主要從傷椎椎弓根完整情況、成角畸形程度、傷椎壓縮高度、椎管占位程度等方面綜合考慮是否采用經傷椎固定，傷椎至少有一側椎弓根是完整的；且Cobb角＜30°，椎體壓縮＜50%，椎管占位＜50%，無或不全性神經損傷證實沒有脊髓受壓的患者，均可考慮傷椎內固定；當椎體壓縮超過3/4，往往伴有椎弓根的崩裂，或術前CT證實雙側椎弓根骨折者，不宜行該手術。術前應通過CT判定傷椎椎弓根的完整性，如傷椎上下終板均損傷，或椎管占位＞50%伴有神經癥狀，則為經傷椎固定的禁忌證。

隨著椎弓根內固定理論及技術的進步，脊柱外科對于微創認知的發展，肌間隙入路經傷椎椎弓根內固定治療無神經癥狀胸腰椎骨折具有創傷小，出血少，固定堅強，術后恢復快，椎體高度不易丟失，患者滿意度高等優點，且手術入路簡單，置釘容易，學習曲線短，值得及便于臨床推廣。

[1]Duggal N,Mendiondo H R,Pares H R,et al．Anterior lumbar inter-body fusion for treatment of failed back surgery syndrome：an outcome analysis[J]．J Neurosurgery,2004,54(3)：636．

[2]Schuwender J D,Holly L T,Rouben D P,et al．Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)：technical feasibility and initial results[J]．Spinal Disorders&Techniques,2005,18(Suppl)：S1-6．

[3]方向前,胡志軍,范順武,等．胸腰椎骨折經肌間隙入路與傳統入路內固定的比較研究[J]．中華骨科雜志,2009,29：315-319．

[4]Fan S,Hu Z,Zhao F,et al．Multifidus muscle changes and clinical effects of one-level posterior lumbar interbody fusion：minimally invasive procedure versus conventional open approach[J]．Eur Spine J,2010,19(2)：316-324．

[5]Foley K T,Gupta S K．Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine：preliminary clinical results[J]．J Neurosurg,2002,97：7-12．

[6]Tezeren G,Kuru I．Posterior fixation of thoracolumbar burst fracture：short-segment pedicle fixation versus long-segment instrumentation[J]．J Spinal Disord Tech,2005,18(6)：485-488．

[7]Korovessis P,Baikonsis A,Zacharatos S,et al．Combined anterior plus posterior stabilization ventral posterior short-segment instrumentation and fusion for mid-lumbar burst fractures[J]．Spine, 2006,31(8)：859-868．

[8]Verlaan J J,Diekerhof C H,Buskens E,et al．Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine：a systematic reviewoftheliteratureontechniques,complications,andout-come [J]．Spine,2004,29(7)：803-814．

[9]Buchowski J M,Kuhns C A,Bridwell K H,et al．Surgical management of posttraumatic thoracolumbar kyphosis[J]．Spine J,2008,8 (4)：666-677．

[10]Korovessis P,Baikousis A,Zacharatos S,et al．Combined anterior plus posterior stabilization versus posterior short-segment instrumentation and fusion for mild-lumbar(L2-L4)burst fractures[J]．Spine,2006,31(8)：859-868．

[11]Wang X Y,Dai L Y,Xu H Z,et al．Kyphosis recurrence after posterior short-segment fixation in thoracolumbar burst fractures[J]．J Neurosurg Spine,2008,8(3)：246-254．

[12]Mahar A,Kim C,Wedemeyer M,et al．Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J]．Spine,2007,32(14)：1503-1507．

[13]Shen W J,Liu T J,Shen Y S．Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit[J]．Spine,2001,26(9)：1038-1045．

[14]昌耘冰,夏虹,王義生,等．傷椎置釘技術在治療胸腰椎骨折中的即時復位作用[J]．中華創傷雜志,2009,10(25)：894-897．

[15]徐兆萬,萬青山,王炳武,等．相鄰椎體單節段椎弓根內固定椎間植骨融合治療胸腰椎骨折[J]．中華創傷雜志,2007,3(23)：182-184．

2014-01-08）

（本文編輯：田云鵬）

311200 杭州市蕭山區第一人民醫院骨一科