老年人壓力性潰瘍的社區姑息治療

杭州 310017

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老年人；社區；壓力性潰瘍；姑息治療

老年人因中風癱瘓、骨折、營養不良等多種慢性疾病長期臥床不起，如果護理不周，極易發生壓力性潰瘍。壓力性潰瘍（pressure ulcer，PU）的發生，增加護理工作量，加重原發疾病的進程，甚至是導致死亡的直接原因。由于老年人年老體弱，同時并存多種慢性疾病，難以耐受或是拒絕麻醉手術治療，部分被轉入社區家庭病床治療。2010年1月—2013年6月筆者采取積極的“姑息治療”方法治療社區老年人壓力性潰瘍患者27例，取得較好效果，報道如下。

1 臨床資料

本組27例，共49個壓瘡潰瘍（其中Ⅱ期潰瘍17個，Ⅲ～Ⅳ期壓瘡潰瘍32個），男12例，女15例，年齡65～93歲，平均81歲；主要原發疾病有：老年癡呆、中風后遺癥、心肺疾病、糖尿病、骨折等。臥床時間：3個月～1年5例，1年以上22例，最長12年，平均2.3年。潰瘍數目：1個13例，2個8例，3個4例，4個2例。潰瘍發生部位：骶尾部24個，下肢9個，大轉子8個，肩胛部6個，背部脊突2個。潰瘍分類：按美國AHCPR和歐洲EPUAP對壓力性潰瘍的分類方法評估[1]，Ⅱ期17個，全層皮膚部分損失；Ⅲ期18個，損傷不越過深筋膜；Ⅳ期14個，損傷達到肌肉、骨、或支持的結構。潰瘍大?。?2個Ⅲ～Ⅳ期壓瘡直徑在5～15cm2（包括皮下袋）。

2 治療方法

本組病例均不能耐受或者拒絕麻醉植皮或皮瓣轉移手術。采取無需麻醉的、在家庭病床施行的積極外科“姑息治療”，主要措施包括：①指導家屬和護理員定時翻身保潔，做好基礎護理，避免壓瘡損傷加重和數目增加；②Ⅱ期壓瘡根據傷口干濕和感染程度，選用含銀或不含銀的水膠體或泡沫敷料；③簡單擴創。清除壞死組織是控制感染治療深度壓瘡的先決條件。本組患者均在家庭病床單位內，逐步分次完成擴創，每次以不出血、少出血，達到引流為目的；④Ⅲ～Ⅳ期壓瘡外用磺胺嘧啶銀乳膏等換藥，控制感染，促進壞死組織脫落；⑤應用成纖維細胞生長因子促進傷口愈合；⑥創面封閉負壓吸引。傷口壞死組織基本清除，創面基底呈“紅色”時應用便攜式封閉負壓吸引；⑦利用皮膚外擴張原理，多次間斷縫合拉攏創緣，縮小創面面積，直至愈合。

3 治療結果

27例49個壓瘡潰瘍感染得到控制，無1例因為壓力性潰瘍感染而直接導致死亡。17個Ⅱ期潰瘍全部完全愈合；32個Ⅲ～Ⅳ期潰瘍中8個潰瘍完全愈合，15個創面縮小，9個潰瘍無明顯縮小，但感染得到控制。

4 討論

壓力性潰瘍（PU）“姑息治療”是指對患者因多種嚴重的慢性原發性疾病，不能耐受麻醉、手術等創傷應激，或者家屬拒絕手術皮片移植、皮瓣轉移，而在病床上施行的積極的外科干預，以有效控制感染、減少創面滲出和痛苦、縮小創面為目的的一種治療方法，是一種積極的“保守治療”。要求不使潰瘍數目增加，面積擴大，創口感染加重，不至于因壓力性潰瘍而導致患者直接死亡。

近年來，創面封閉負壓吸引技術（vacuum-assisted closure，VAC）廣泛用于壓瘡等慢性創面的治療，具有改善創面局部血液循環、引流充分、控制感染、促進肉芽生長、縮小創面等作用[2-4]。便攜式創面封閉負壓吸引技術可用于家庭病床的治療，在治療期間無需天天換藥，既避免因換藥給患者帶來的痛苦，又減輕患者經濟負擔和社區醫務人員的工作負擔，是老年壓力性潰瘍患者的一種良好社區治療方法。

采用皮膚外擴張原理，多次間斷縫合拉攏創緣，可以有效縮小創面面積，促進愈合。縫合前要清除壞死組織，控制局部感染等創基準備，肉芽新鮮，皮下袋小時可以縫合。老年人皮膚松弛，3～5cm創口能夠一次性縫合，縫合時要刮除老化的肉芽組織，沖洗清潔傷口。對形成的死腔，置紗條或負壓引流。對骨外露的Ⅳ期壓瘡，需經過多次拉攏縫合，能使創口明顯縮小甚至近似閉合，但是完全愈合困難。

經過積極外科干預，本組患者壓瘡感染在短期內均得到有效控制。在治療中只要引流通暢，創周無明顯炎性充血，不管創面細菌培養陽性與否，無需全身應用抗菌藥物。

［1］付小兵.慢性難愈合創面防治理論與實踐［M］.北京：人民衛生出版社，2010，73-74.

［2］周琴，官浩，薛嬌，等.便攜式負壓封閉吸引技術治療壓瘡創面［J］.中國美容醫學，2011，20（10）：1517-1519.

［3］賈喆，王艷艷，于大玲，等.負壓吸引治療糖尿病合并壓瘡的療效觀察［J］.臨床和實驗醫學雜志，2013，12（7）：501-502.

［4］孫士錦，姚元章，麻曉林，等.負壓封閉治療特殊部位創面42例療效分析［J］.重慶醫學，2007，36（22）：2257-2258.

老年人壓力性潰瘍的社區姑息治療

章康偉 杭州市江干區九堡鎮社區衛生服務中心

2014-01-29