嚴季瀾教授治療頑固性腹瀉驗案1則

1浙江省中醫院 杭州 310018

2北京中醫藥大學

1浙江省中醫院 杭州 310018

2北京中醫藥大學

頑固性腹瀉；寒熱錯雜；清溫并用；嚴季瀾

腹瀉是指每日大便次數增加或排便次數頻繁，糞質稀薄或含有黏液膿血，或含有不消化食物及其他病理性內容物的疾病。腹瀉經久不愈或反復發作，即為頑固性腹瀉。該病臨床表現為寒熱錯雜，虛實兼夾，治療頗為棘手。嚴季瀾教授為北京中醫藥大學教授、主任醫師、博士生導師，全國名老中醫孔光一教授的學術經驗繼承人，出身于中醫世家，從事中醫臨床、教學與科研30多年。筆者讀大學期間有幸跟隨嚴老師臨診4年，現將嚴老師治療頑固性腹瀉驗案整理如下，以飧同道。

1 病歷摘要

張某，女，52歲。2009年7月5日初診。患者腹痛腹瀉反復發作5年，再發1周。5年前因食物不潔老出現腹痛腹瀉，腹痛以左下腹為甚，大便不成形，糞質稀薄，日行4～5次，曾于當地中醫院診治后有所緩解，但此后腹痛腹瀉反復發作，每因情緒差，食涼物或不潔之物而加重，病情遷延不愈。1周前因食物不潔再發。刻下癥見：面色萎黃，畏寒肢冷，大便不成形，日行4～5次，糞色黃褐而臭，黏滯不爽，肛門灼熱，左下腹疼痛隱隱，喜溫喜按，瀉后疼痛不緩解。納欠振，食后腹脹，得矢氣則舒，小便正常，寐可，舌紅，苔白膩，脈細。辨證為寒熱錯雜，虛實兼夾，升降失調；治以清溫并用，通降腑氣。擬方：木香6g，元胡、法半夏各10g，厚樸、大腹皮各15g，陳皮10g，黃連6g，黃柏、蒼術各10g，白術8g，炮姜5g，藿香10g，白蔻仁（后下）6g，茯苓、焦三仙各15g。7劑，每天1劑，水煎分2次服。2009年7月12日二診：服藥后納食轉佳，腹脹減輕，大便黏滯不爽除，排便通暢，日行2～3次，但糞質仍稀溏，左下腹疼痛隱隱，部位固定，喜溫喜按，惡食涼物。舌尖有紅點，舌苔薄白，脈細。原方加黨參8g，干姜5g，莪術6g，枳殼10g，焦檳榔15g，繼予14劑，煎服法同前。2009年8月

2日三診：患者面色轉佳，納食可，食后無腹脹，大便已成形，日行1～2次，但仍左下腹疼痛，部位不固定，或竄至左肋弓，或竄至小腹，喜溫喜按，舌尖有紅點，舌苔白膩，脈細。前方減黃連、黃柏、干姜，加川楝子18g，柴胡10g，草果8g，生黃芪15g，附子（先煎）10g，肉桂5g，繼予14劑，煎服法同前。2009年8月26日四診：患者大便成形，每天行1次，排便通暢，左下腹疼痛明顯減輕，舌淡紅，苔薄白，脈平緩。前方加白芍20g，繼服14劑，煎服法同前。隨訪1年，諸癥悉除，未再復發。?

2 體會

頑固性腹瀉即屬中醫“久瀉”范疇，其病機特點為寒熱錯雜、虛實兼夾，若單用清熱或溫補，往往療效不佳，故須仔細分辨，權衡孰輕孰重，方不致犯虛虛實實之戒。頑固性腹瀉的特點表現為病勢纏綿，時輕時重，在臨床上可分為發作期和緩解期，發則治其標，“六腑以通為用，以降為順”，故發作期應注重通降腑氣；緩則治其本，嚴老師云：“無脾虛不成瀉，無腎虛不成久瀉，脾久虛者，必補腎”，故緩解期應注重溫補脾腎。此外，《醫宗必讀·泄瀉》云：“無濕則不泄”，故祛除濕邪應貫穿治療的始終。

本案患者腹瀉日久，頗為頑固，此次發作1周，“瀉下黃褐而臭，黏滯不爽，肛門灼熱”為腸腑濕熱，“畏寒肢冷，左下腹疼痛隱隱，喜溫喜按，瀉后疼痛不緩解”為脾腎虛寒，“食后腹脹，得矢氣則舒”為升降失調，腑氣不通，故治以清溫并用，通降腑氣。藥用黃連、黃柏、蒼術、白術清熱燥濕，炮姜溫補脾陽，同時用木香、元胡、法半夏、厚樸、大腹皮、陳皮，通腑行氣，并配以藿香、白蔻仁以芳香化濕，茯苓淡滲利濕，共奏祛濕之效，濕去則瀉止。二診腹痛腹瀉均有緩解，效不更方，加黨參、干姜加強溫中之力，枳殼、焦檳榔加強行氣之功。久病入絡，故加莪術破血行氣。三診濕熱漸去，故加附子、肉桂溫補腎陽，《張氏醫通》云：“經曰：腎司開闔，腎開竅于二陰，可見腎不但治小便，而大便之開闔，皆腎操權也。”蓋火為土之母，“生冷冰伏脾胃，脾胃受損日久，后天乏源，傷及腎陽”[1]，故投附子、肉桂以補命門之火，火之生生不息，則脾土得以溫煦，土旺則瀉自止。四診時，加一味白芍收關，正如《醫宗必讀·泄瀉》所云：“酸之一味，能助收肅之權，經云散者收之是也。”

總之，嚴老師治療頑固性腹瀉的特色，在于發作期清熱燥濕與溫補脾腎并用，緩解期加強溫補腎陽，收關時用酸味藥，根據病情變化，不斷調整方針與策略。此外，患有慢性消化系統疾病的患者，除注意飲食之外，調節情緒對防止疾病復發也很重要。

［1］吳義春，羅暉，陳潔瓊，等.名家大劑量用附子醫案賞析［J］.上海中醫藥雜志，2009，43（10）：13-16.

嚴季瀾教授治療頑固性腹瀉驗案1則

吳 燕1嚴季瀾（指導）2

2013-09-10