氯氰菊酯中毒遲發性腦病1例

李雯 魏東

(第四軍醫大學附屬西京醫院神經內科，陜西西安 710032)

氯氰菊酯是一種高效擬除蟲菊酯類農藥。誤服一定劑量氯氰菊酯可引起中毒。氯氰菊酯對人和動物的神經、消化、血液、免疫和生殖系統都有毒性作用，不同途徑引起的中毒有不同的臨床表現。臨床上已有一些氯氰菊酯引起的急性中毒的相關報道，但對中毒引起的遲發性腦病及其發病機制國內外均未見報道。現報告1例氯氰菊酯引起的遲發中毒性腦病，以期為氯氰菊酯中毒后的治療提供參考。

1 病例資料

患者，女性，16歲，因“農藥中毒后煩躁、胡言亂語、四肢無力19 d”于2013年8月31日入住本院。患者于2013年7月29日24時與家人發生口角后服用氯氰菊酯約50 mL，次日晨5時家屬發現其全身散發濃烈的農藥味，意識不清且呼之不應、全身濕冷、呼吸困難，遂被送入當地醫院急診，就診時出現呼吸驟停、全身抽搐、咯血、嘔血、便血、大便失禁等情況。入院時查體：患者重度昏迷，體溫低于35 ℃，呼吸6次/min，血壓72/43 mmHg，心率148次/min；皮膚黏膜蒼白、濕冷，口鼻、外耳道分泌物多，口唇紫紺；雙肺呼吸音粗、可聞及干濕羅音；心律齊，心音弱；腹部未見異常；雙側瞳孔等大等圓(直徑約5 mm)，直接、間接對光反射消失，腦膜刺激征、病理征未引出。心電圖示竇性心動過速。心肌酶譜：乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)118 U/L，乳酸脫氫酶同工酶1(LDH1)42 U/L，肌酸激酶(creatine kinase，CK)33 U/L，肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)5 U/L；電解質：K+4.3 mmol/L，Na+142 mmol/L，Cl-105.1 mmol/L。胸部CT顯示：(1)雙側胸腔少量積液，以右側為著；(2)右上肺不張，右下肺膨脹不全。診斷：重度農藥中毒。入院后行氣管插管、氣囊輔助呼吸，反復洗胃，給予尼可剎米、阿托品、氯磷定、鹽酸戊乙奎醚、地塞米松等藥物治療，搶救1 h后患者自主呼吸恢復，隨后給予血液灌流、促代謝、利尿、升壓等對癥治療，患者病情逐漸好轉，于2013年8月9日痊愈出院。2013年8月12日患者突然出現煩躁、胡言亂語、全身無力、大小便失禁，在當地醫院行頭顱CT檢查后無明顯異常，但治療未見明顯好轉，于2013年8月31日收入我院神經內科。入院查體：體溫36.7 ℃，呼吸21次/min，血壓131/96 mmHg，脈搏100次/min。患者神志模糊、煩躁、胡言亂語，全身黏膜無黃染，臀部可見6 cm×7 cm四期壓瘡，口唇無紫紺，表情恐懼。神經專科查體：意識模糊，語言流利，答非所問，查體不配合；雙側瞳孔等大等圓，直徑約4 cm，對光反射靈敏；鼻唇溝對稱，咬合有力，無飲水嗆咳、吞咽困難；四肢肌力Ⅴ級，腱反射(+++)，雙側病理征(-)；頸強直，頦胸距4橫指，雙側克氏征(+)。輔助檢查：頭顱MRI示，雙側額頂枕葉白質及內囊彌漫性脫髓鞘病變；胸部CT示，左肺上葉舌段、下葉少許條索灶；心電圖正常，心肌酶譜、電解質正常；腦電圖監測顯示，清醒時以低幅20～25 Hz β波為主，未見病理波發放，可見長時程睡眠紡錘波；腦脊液檢查，白細胞(WBC) 7.0×109/L、紅細胞(RBC)為0、淋巴細胞89%，單核細胞11%，糖3.5 mmol/L、氯122.2 mmol/L、蛋白質0.2 g/L。入院后給予神經節苷脂等神經營養藥物，并行對癥治療，病情明顯好轉，出院時患者神志清楚、言語流利、對答切題，大便正常，小便潴留。

2 討 論

氯氰菊酯是近年來廣泛應用的一類擬除蟲菊酯殺蟲劑，是繼有機氯、有機磷和氨基甲酸酯之后的人工合成的殺蟲譜廣、環境相容性較好、高效低毒、生物降解性能好的一類農藥。氯氰菊酯的毒性較有機磷類農藥低，屬中等毒性殺蟲劑。氯氰菊酯中毒的潛伏期為數十分鐘至數十小時，對神經系統、消化系統、血液系統、免疫系統和生殖系統等均有毒性作用，局部刺激癥狀表現為接觸部位潮紅、腫脹、疼痛、皮疹等；消化道癥狀表現為流涎、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等；神經系統癥狀表現為頭痛、頭昏、乏力、麻木、煩躁、肌顫、抽搐、瞳孔縮小、昏迷等；呼吸系統癥狀表現為呼吸困難、肺水腫等；心血管系統癥狀表現為心率增快、心律失常、血壓升高等。

氯氰菊酯屬于神經毒農藥，對于不同種屬的動物均有一定的神經毒性，可造成中樞神經系統的錐體外系統、小腦、脊髓及周圍神經損傷。其急性中毒機制較復雜[1-2]，主要包括：(1)通過抑制中樞神經細胞膜上的γ-氨基丁酸受體，興奮脊髓中間神經元，使其失去對大腦的抑制作用；(2)通過干擾神經細胞的鈣穩定，使神經細胞發生興奮性紊亂；(3)影響細胞色素C和電子傳遞系統，延遲細胞膜Na+通道的關閉，從而使神經細胞興奮性增加。氯氰菊酯中毒后，患者肌肉持續性收縮，表現為興奮不安、舞蹈性扭動、肌肉陣攣和強直性抽搐等。本例患者有明確的氯氰菊酯服用史，急性期出現意識障礙、全身抽搐、咳血、嘔血、便血、大便失禁、呼吸驟停等，符合急性氯氰菊酯中毒的臨床表現，診斷明確。單純氯氰菊酯類農藥中毒與有機磷農藥中毒的機制不同，前者對血乙酰膽堿酯酶無影響，但后者可使血乙酰膽堿酯酶降低，導致患者出現毒蕈堿樣(M樣)、煙堿樣(N樣)癥狀，患者可經阿托品治療后痊愈。

本例氯氰菊酯中毒患者急性中毒后經當地醫院治療后痊愈出院，但出院后3 d出現煩躁、胡言亂語、四肢無力等癥狀，遂再次入院，當地醫院治療后無好轉，出現神經癥狀19 d后入我院，查體可見四肢錐體束征、腦膜刺激征，影像學表現為雙側額頂枕葉白質及內囊廣泛脫髓鞘，符合遲發性腦病的表現。目前，國內外鮮有氯氰菊酯中毒引起遲發性腦病的報道，這可能是由于氯氰菊酯的毒性較其他農藥小，急性中毒時經及時有效的治療可不累及腦實質。本例患者服用氯氰菊酯的劑量較小(50 mL)，急性中毒癥狀不明顯，次日出現中毒癥狀，未能及時治療，導致農藥在體內長時間滯留，使神經系統受損，神經細胞缺血缺氧，從而引起腦組織大面積脫髓鞘，發生遲發性腦病。

氯氰菊酯引起遲發性神經系統損害的可能機制有：(1)長時間呼吸抑制使患者發生腦缺氧，繼發腦血管微循環障礙，從而導致微血栓形成、缺血性腦軟化，出現廣泛的脫髓鞘病變[3]；(2)氯氰菊酯有免疫毒性，研究[4-5]發現，接觸過及未接觸過氯氰菊酯的溫室工人的白介素及腫瘤壞死因子水平差異有統計學意義，接觸過氯氰菊酯者的免疫功能下降。白介素及腫瘤壞死因子是重要的炎性反應介質，可通過多種途徑造成組織損傷。

氯氰菊酯無特效解毒劑，中毒后應及時將患者撤離暴露現場，保持呼吸道通暢，并及時尋求治療。氯氰菊酯的對癥治療包括補液、利尿、促進毒物排泄等；對于伴肺水腫或嚴重心肌損害及全身變態反應者，可加用腎上腺糖皮質激素[6]；此外，應盡快明確是否是復合農藥中毒；對于中毒時間較長的患者可早期給予高壓氧、營養神經等治療，以預防遲發性神經系統損害。

[1]楊中衛,唐友勇,程立,等.急性吸入性氯氰菊酯中毒13例臨床分析[J]. 國際呼吸雜志,2013, 33(1):29-31.

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[3]Kwon OY,Chung SP,Ha YR,et al.Delayed postanoxic encephalopathy after carbon monoxide poisoning[J].Emerg Med J,2004,21(2):250-251.

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[5]Thom SR,Bhopale VM,Fisher D,et al.Delayed neuropathology after carbon monoxide poisoning is immune-mediated[J].Proc Natl Acad Sci USA,2004,101(37):13660-13665.

[6]He F.Neurotoxic effects of insecticides-current and future research: a review[J].NeuroToxicology,2000,21(5):829-835.