辨治小兒上氣道咳嗽綜合征

夏桂選，徐榮謙，左加成

上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)是指各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病所引起的慢性咳嗽。其咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛、頭暈、低熱等。查體可見咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，時(shí)有黏液樣物附著；有時(shí)鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出[1]。UACS是兒童慢性咳嗽的常見原因。筆者依據(jù)2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組發(fā)表的《咳嗽的診斷與治療指南》[2](簡稱《指南》)的指導(dǎo)，分“宣肺利竅以治標(biāo)”“祛除病因以治本”兩步辨治UACS，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

病例1：姜某，男，5歲，2013-06-05初診。早晚反復(fù)咳嗽3月余，伴鼻塞。患兒3個(gè)月前感受外邪，出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽等癥狀，經(jīng)治療后熱退，咳嗽亦明顯減輕，唯有晨起及躺下后咳嗽，每次咳嗽10余分鐘后即可自行緩解。于某醫(yī)院診斷為咳嗽變異性哮喘，經(jīng)口服孟魯司特鈉片等治療后，咳嗽無明顯改變。刻下癥：偶爾“吭吭”清嗓子。查體：鼻黏膜充血腫脹，咽稍紅，咽后壁淋巴濾泡增生，可見少許黃黏涕附著，扁桃體Ⅱ度腫大，未見分泌物，心肺(-)，舌紅苔黃膩、脈浮滑。中醫(yī)診斷：咳嗽(濕熱蘊(yùn)結(jié)證)。西醫(yī)診斷：上氣道咳嗽綜合征。治以清熱化濕，宣肺利竅。處方：麻黃連翹赤豆湯加減。赤小豆、桑白皮、茯苓各10 g，葛根、薤白各8 g，連翹、苦杏仁、天竺黃、姜半夏、厚樸各5 g，蜜麻黃、生甘草各3 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2013-06-13二診。患兒服藥后，早晚咳嗽明顯減輕，鼻塞消失。查體：面色萎黃，目下、鼻、口周晦暗無華，鼻黏膜稍紅，下鼻甲肥大，咽稍紅，咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體紅腫Ⅱ度大，心肺(-)，舌淡紅苔黃膩，脈稍澀。中醫(yī)診斷：咳嗽(肺脾氣虛、痰瘀互阻證)。西醫(yī)診斷：上氣道咳嗽綜合征。治以補(bǔ)氣化痰，祛瘀生新。處方：補(bǔ)中益氣湯合桂枝茯苓丸、麻黃湯加減。生黃芪15 g，太子參10 g，茯苓、桃仁各8 g，酒當(dāng)歸6 g，炒蒼術(shù)5 g，升麻、柴胡、桂枝、赤芍、丹皮、苦杏仁、生甘草各3 g，蜜麻黃2 g。患兒用此方加減治療1個(gè)月后咳嗽、鼻塞均消失，回訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：上氣道包括鼻、咽、喉等部位，均屬肺系所主。肺為“水之上源”，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。若外邪犯肺，肺失宣發(fā)肅降之職，水道不調(diào)，則聚濕生痰。正如《證治匯補(bǔ)》：“一身之氣關(guān)于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅。”痰濕蘊(yùn)結(jié)化熱，郁阻肺竅，宣降失調(diào)可見長期鼻塞、反復(fù)咳嗽等癥狀。若濕熱蘊(yùn)結(jié)日久，血脈瘀滯，痰瘀阻滯肺系，則可見下鼻甲肥大、咽后壁淋巴濾泡增生等鼻咽部體征。該患兒慢性咳嗽最初由外感引發(fā)，治療失當(dāng)，遷延不愈，形成上述濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰淤互阻證。同時(shí)，病久必虛，患兒面色萎黃，目下、鼻、口周晦暗無華，肺脾氣虛之象已現(xiàn)。治當(dāng)急則治標(biāo)，緩則治本。治濕熱蘊(yùn)結(jié)肺系，重在開宣上焦肺氣而利濕，用藥循“治上焦如羽，非輕不舉”之旨，選用輕散之品以透邪外達(dá)，方用麻黃連翹赤小豆湯加減。麻黃連翹赤小豆湯方出自《傷寒論》，原本用于治療外有表證，內(nèi)蘊(yùn)濕熱的黃疸病。方中蜜麻黃、連翹、苦杏仁解表透邪，開提肺氣以利濕熱，赤小豆、桑白皮、生甘草清熱瀉肺利濕，加天竺黃、姜半夏、厚樸、茯苓清化上焦久郁之痰熱，佐以葛根薤白宣降肺氣以利鼻竅，正如黃元御所說“葛根升大腸金氣性涼，薤白降肺金性溫，合并用之，能將整個(gè)金氣的升降，活動(dòng)起來。”全方共奏清熱化濕、宣肺利竅之效，藥證吻合，故能服藥7劑而咳嗽、鼻塞明顯減輕。濕熱蘊(yùn)結(jié)既解，則肺脾氣虛、痰淤互阻之證顯得尤為突出。《素問·玉機(jī)真藏論篇》：“脾不及,則令人九竅不通”，故用補(bǔ)中益氣湯[3]補(bǔ)脾肺之氣，合麻黃湯鼓動(dòng)脾肺之氣以養(yǎng)鼻竅，再加桂枝茯苓丸化久病之瘀，調(diào)暢肺系氣血?jiǎng)t余邪祛正氣存，病向痊愈。

病例2：曹某，男，3歲半，2012-12-15初診。早晚反復(fù)咳嗽1月余，伴鼻塞。患兒1個(gè)月前“感冒”，自行服藥(小兒氨酚黃那敏顆粒、艾暢、美林等多種對癥用藥)治療后，仍咳嗽反復(fù)不愈，早晚陣發(fā)性咳嗽，伴鼻塞。刻下癥：咳嗽，喉間似有痰聲，鼻塞。查體：鼻黏膜腫脹不紅，咽稍紅，可見少許白色黏涕附著，扁桃體Ⅱ度腫大，未見分泌物，心肺(-)，舌淡紅苔白膩、脈浮稍澀。中醫(yī)診斷：咳嗽(寒濕蘊(yùn)結(jié)證)。西醫(yī)診斷：上氣道咳嗽綜合征。治以溫肺化濕，宣肺利竅。處方：麻黃湯合苓桂術(shù)甘湯加味。茯苓10 g，石菖蒲8 g，桂枝、苦杏仁、蒼術(shù)、姜半夏、厚樸各5 g，蜜麻黃、炙甘草各3 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2013-12-23二診。患兒咳嗽、鼻塞基本消失。查體：鼻黏膜稍紅，下鼻甲肥大，咽稍紅，未見白黏涕，心肺(-)，舌淡紅，苔薄白，脈沉弱乏力。中醫(yī)診斷：咳嗽(肺腎兩虛證)。西醫(yī)診斷：上氣道咳嗽綜合征。治以補(bǔ)氣益腎。處方：玉屏風(fēng)散加味。生黃芪15 g，山萸肉、淫羊藿、熟地、山藥、黃精、南沙參各10 g，防風(fēng)8 g，當(dāng)歸6 g，炒蒼術(shù)5 g，蟬蛻3 g。患兒服藥15劑后，回訪半年早晚咳嗽未復(fù)發(fā)。

按：患兒“感冒”后失治，致咳嗽反復(fù)1月有余，可見咽后壁附著白色黏涕，舌淡紅苔白膩、脈浮稍澀，乃寒濕蘊(yùn)結(jié)上焦，肺失宣降之證。故用麻黃湯加石菖蒲宣肺利竅、散寒祛濕，合苓桂術(shù)甘湯加姜半夏、厚樸溫肺化痰。藥后痰濕消解，舌淡紅，苔薄白，脈沉弱乏力等肺腎兩虛之象逐漸顯露，故用玉屏風(fēng)散加味補(bǔ)肺益腎。該方乃貴州名醫(yī)石恩權(quán)先生所撰，方中生黃芪、炒蒼術(shù)、防風(fēng)補(bǔ)肺益氣，山萸肉、淫羊藿、熟地、山藥溫補(bǔ)腎陽，“衛(wèi)氣出自下焦”，下焦元?dú)獬涫ⅲl(wèi)氣漸充，自能衛(wèi)外為固。當(dāng)歸、黃精、南沙參益氣滋陰血，潤澤皮毛腠理，蟬蛻透散風(fēng)熱余毒，全方肺腎雙補(bǔ)，扶正卻邪。“腎上連肺，故將兩臟”，肺腎關(guān)乎人體津液代謝，肺腎正氣充足，則水液代謝正常，水濕不致蘊(yùn)結(jié)上焦，故病可痊愈。

2 討論

UACS是鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的臨床綜合征，其臨床癥狀和體征也多種多樣。怎樣才能從UACS紛繁復(fù)雜的癥狀和臨床體征中找到治療的突破口呢？《指南》指出UACS的咳嗽與鼻后滴流有關(guān)。因此，只要宣肺利竅，解決上氣道滴流問題，則咳嗽可止，此是治療UACS的首要任務(wù)。如何進(jìn)一步根治UACS呢？《指南》特別強(qiáng)調(diào)對因治療。同時(shí)《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)》[1]也指出“兒科醫(yī)生應(yīng)該清醒認(rèn)識(shí)到慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀,臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。”故應(yīng)針對引起UACS的鼻、咽、喉部基礎(chǔ)疾病進(jìn)行對因治療，同時(shí)要注重健脾固腎，增強(qiáng)體質(zhì)，從而解決咳嗽反復(fù)、遷延等問題。以上兩則驗(yàn)案，正是遵循上述“宣肺利竅以治標(biāo)”“祛除病因以治本”的次第進(jìn)行治療而獲良效的。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].柳州醫(yī)學(xué)，2012，25(3)：202-205.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)(一)[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，7(5)：453-456.

[3] 高旭青.補(bǔ)中益氣湯治療變應(yīng)性鼻炎的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5(2):121-122.

(收稿日期：2014-02-21)