ESD及STER在食管平滑肌瘤治療中的應用

隋 新，郭長青

(鄭州大學第一附屬醫院消化內科，河南 鄭州450052)

食管平滑肌瘤為常見的食管黏膜下良性腫瘤，生長速度慢，多數患者無癥狀，常常在胃鏡檢查中發現。因其表現與有惡性潛質的胃腸道間質瘤相似，故臨床上需要積極治療。目前內鏡下切除廣泛應用于治療黏膜下腫瘤(submucosal tumors，SMTs)，其治療方法有內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)、內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)及內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(endoscopic submucosal tunnel tumor resection，STER)。EMR 最早應用于內鏡下治療，但對于較大及起源于固有肌層的病變難以一次性完整切除，不能獲得完整的病理學診斷資料，穿孔的風險大且病變局部易復發［1］，故目前已逐漸被后2 種治療方法取代。作者通過分析22 例經ESD 及STER 治療的食管平滑肌瘤患者的資料，探討2種方法在食管平滑肌瘤治療中的應用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年1月至2013年6月期間于我院就診，經超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)及CT 檢查，通過內鏡下治療并經病理及免疫組化檢查確診為食管平滑肌瘤的患者22 例。其中ESD 治療14 例，STER 治療8 例;男13 例，女9 例。患者年齡為32 ～65 歲，平均(50.32 ±8.95)歲。4 例于胃鏡檢查時發現，3 例表現為吞咽不暢，3 例表現為反酸、燒心，1例表現為胸骨后不適，11 例表現為上腹部不適、腹脹等非特異性消化道癥狀。

1.2 手術方法 所有患者術前均停用抗凝藥物1 周以上，經凝血功能、心電圖及心肺功能等檢查排除手術禁忌證。所有患者被告知手術風險并簽署手術同意書。術前嚴格禁食水4 h，預防性應用抗生素1 d。麻醉采用氣管插管后全麻。

ESD 步驟:胃鏡前端安裝透明帽，應用氬氣刀標記病灶邊緣，應用注射針向黏膜下多點局部注射腎上腺素、甘油果糖及美藍混合液，HOOK 刀沿標記點切開黏膜層顯露病灶，IT 刀仔細剝離，完整取出瘤體或經剝離后應用圈套器于病變根部進行完整電切;若術中有小血管出血，應用氬離子凝固術或熱活檢鉗凝固治療，創面較大時應用金屬夾閉合創面。

STER 步驟:胃鏡前端安裝透明帽，選擇距腫瘤近端約3 ～5 cm 處作為切口，應用注射針向黏膜下多點局部注射腎上腺素、甘油果糖及美藍混合液，使局部黏膜層隆起，以IT 刀沿食管縱軸切開黏膜約1.5 cm，內鏡沿切口進入黏膜下，以HOOK 刀逐步離黏膜下層與固有肌層，建立一縱行隧道，直至腫瘤遠端1 ～2 cm，沿瘤體周邊分離瘤體，逐步完整剝離腫瘤或以圈套器取出腫瘤，無菌生理鹽水沖洗隧道，應用金屬夾由遠至近封閉隧道口。

術后標本應用甲醛溶液固定后行病理及免疫組化檢查，患者術后取45°半臥位，禁食水3 d，常規給予抑酸、抗生素、營養支持等治療，第4 天給予低溫流質飲食，治療半個月后逐漸過渡至正常飲食，術后2 個月復查胃鏡。其中手術范圍大者術后給予胃腸減壓，禁食時間延長2 d。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0 進行統計分析，2組計量資料用±s 表示，比較采用t 檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

病變于內鏡下表現為黏膜隆起，位于食管上段5例，中段13 例，下段4 例。EUS 下表現為起源于食管黏膜肌層或固有肌層的低回聲的圓形或橢圓形腫塊，回聲均勻，邊界清楚，其中位于黏膜肌層9 例(全部經ESD 治療)，固有肌層13 例(ESD 治療5 例，STER 治療8 例)。CT 檢查病變陽性率27.27%(6/22)。所有病變均為一次性完全剝離。手術切除腫瘤大小為0.2～3.0 cm，平均(1.35 ±0.78)cm。ESD 手術時間為35～130 min，平均(81.64 ±6.57)min;STER 為25 ～90 min，平均(51.50 ±7.61)min(t =2.887，P =0.009)。術中出血量ESD 為30 ～130 mL，平均(81.42 ±7.10)mL;STER 為20 ～100 mL，平均(50.00 ±8.66)mL(t=2.743，P=0.013)。術中的出血經內鏡下APC 電凝及氬氣燒灼均成功止血，無一例出現穿孔、皮下氣腫及胸腹腔、縱膈感染，無一例轉外科手術。有1 例經STER治療的老年男性患者術后出現高熱寒戰，復查胃鏡發現食管膿腫形成，考慮為患者未嚴格流質飲食所致，后經膿腫注射針穿刺抽吸治療后痊愈。術后住院時間為2 ～14 d，平均(6.27 ±2.45)d。所有患者2 個月后復查均愈合良好，無復發及殘留。免疫組化結果:SMA及Desmin 檢測陽性率均為100.00%，CD117 灶陽性率為68. 18%(15/22)，CD34 血管陽性率為45.45%(10/22)，DOG-1 陽性率為9.09%(2/22，見于少數細胞)，Ki-67 為＜5%陽性。

3 討論

食管平滑肌瘤為最常見的食管良性腫瘤，約占60% ～70%［2］，多發生于食管的上2/3，臨床癥狀不明顯，多于胃鏡檢查時發現。CT 及EUS 檢查可明確判斷腫瘤的大小及范圍，已廣泛應用于診斷SMTs。CT對較小病變的診斷敏感性差、陽性率低，而EUS 診斷食管平滑肌瘤準確率高并可明確腫瘤起源。有研究［3］表明EUS 診斷準確率可達88.6%。本組病例均經EUS 檢查明確了起源。

食管平滑肌瘤的確診依靠術后的病理，其病理結果多與間質瘤相似，故常需免疫組化甚至基因檢測排除后者。目前關于兩者的區別已有很多的研究［4-5］，平滑肌瘤的免疫組化結果多表現為SMA、MSA 及Desmin 陽性，CD117 及CD34 陰性，而CD117 及CD34陽性為間質瘤的特異性表現。但本研究結果顯示平滑肌瘤也可存在部分CD117 灶陽性、CD34 血管陽性及少量的DOG-1 陽性。

食管平滑肌瘤的治療以往多采用隨訪觀察或外科手術治療。近年來隨著內鏡技術的發展，內鏡下治療以創傷輕、恢復快及廉價的優勢已越來越多被用于治療此類疾病。EMR 廣泛應用于消化道早期腫瘤及SMTs 的治療，但其治療具有易殘留、易復發及易出現并發癥的特點。ESD 的出現提高了內鏡下治療的整塊切除率及完整切除率，并降低了復發率，目前已經成為內鏡下治療的主要方法，但仍具有較高的并發癥發生率［1］。周平紅等［6］的研究表明，ESD 治療食管病變安全、有效，出血發生率為5.0%(1/20)，穿孔發生率為5.0%(1/20)。有研究［7］表明，表面麻醉聯合氣管插管全麻下行ESD 治療可有效降低術中及術后并發癥的發生。

STER 是在ESD 及經口內鏡肌切開術的基礎上發展而來，利用黏膜下層及固有層之間的空間進行操作，目前認為STER 可以完整切除直徑＜3.5 cm 的SMTs。術中出血為其治療主要并發癥，本研究中STER 手術時間更短，術中出血更少，故安全性高于ESD。穿孔為STER 的另一個并發癥，本研究中未出現。Guo 等［8］指出，STER 治療時即使出現穿孔，通過閉合隧道口，即可有效防止氣體及消化液外漏從而快速控制穿孔;Xu等［9］的研究表明，STER 在完整切除病變的同時可保持消化道的完整性，避免了術后出現消化道漏和胸腹腔的繼發感染，可見STER 在預防及處理穿孔和繼發胸腹腔感染等并發癥上也有優勢。皮下氣腫、氣胸及氣腹也是STER 的并發癥，常并發于穿孔，據報道量少者可自行吸收，量大者經過閉式引流或穿刺排氣也可恢復。本研究中有1 例患者STER 術后未嚴格流質飲食而出現食管膿腫，可知術后進食情況可影響疾病的預后。對術后已進食的患者，食物殘留及傷口開裂可導致傷口感染，嚴格流質飲食并于進食后飲水去除殘留可減少其發生。另外于閉合前應用無菌生理鹽水反復沖洗隧道也可預防隧道膿腫的形成。

總之，ESD 和STER 均可用于食管平滑肌瘤的治療。相比ESD，STER 在手術時間及術中出血量上更有優勢，對于出現的并發癥經過內科保守治療多可痊愈，有望成為治療SMTs(尤其是起源于固有肌層)的主要方法。

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