剖宮產并發膀胱損傷1例報告

高敏 陶建輝 劉燕萍

(湖北省孝感市中醫醫院婦產科，湖北孝感 432100)

患者，24歲，因停經39+5周、胎動減少3 d，外院B超提示胎兒臍帶繞頸3圈，于2013年4月1日入住我院。患者非孕期體質量40 kg，入院體質量52 kg，身高153 cm，要求行剖宮產。產檢:宮高29 cm，腹圍92 cm，胎方位右枕前位(ROA)，胎心音138次/min，先露高浮、宮口未開。入院診斷:孕1產0，孕39+5周待產，相對頭盆不稱，臍帶繞頸3圈。

患者于2013年4月1日10時在聯硬外麻下行改良式子宮下段剖宮產術，術中采用Joel-Cohen切口(兩髂前上棘連線下2～3 cm)切開皮膚、皮下組織，切開筋膜層并鈍性分離，暴露腹直肌，鉗夾腹直肌前鞘邊緣，將腹直肌從筋膜下游離出來。剪開兩側腹直肌間粘著部位，用血管鉗分離出3～4 cm的小洞，術者與助手以手指橫行撕拉兩側腹直肌，擴大切口后未見明顯腹膜外脂肪，見暴露組織似子宮平滑肌，向上探查未見宮底，向下探查見導尿管氣囊，立即請外科醫師上手術臺。

外科醫師探查后初步判斷為膀胱損傷，決定行修補術。沿已切開的膀胱肌層未找到膀胱頂及膀胱側緣脂肪組織，遂沿兩側向上延長腹壁切口(似U形)；在距臍正下方2 cm處找到腹膜組織及膀胱頂，沿膀胱頂向兩側將膀胱肌層分離，暴露子宮前壁，子宮與膀胱無明顯脂肪組織，見膀胱與子宮下段連接緊密，邊分離連接處邊點扎血管，因出血較多，決定先行剖宮產。因無法暴露子宮下段，遂于臍下3 cm處切開子宮漿肌層，娩出一女嬰，新生兒評分4～9分，體質量2450 g，臍帶繞頸3圈，膚色蒼白，窒息，立即復蘇。子宮切口縫合后，繼續分離膀胱與子宮，見膀胱側緣已達雙髂窩，與周圍組織融合致密，剝離后的膀胱寬大，頂部高達臍下，容積是正常的2～3倍，且無正中韌帶，而膀胱側韌帶達髂窩。用2-0可吸收線全層縫合膀胱漿肌層，并于漿肌層外間斷加固縫合，與膀胱頂留置引流管并固定于腹壁外。術后導尿管留置7 d，引流管沖洗膀胱7 d，術后14 d拔除引流管。膀胱功能恢復正常后出院。

剖宮產并發膀胱損傷的發生率為0.15%～0.31%[1]。正常情況下膀胱排空時，膀胱頂的高度與膀胱前腹膜反折長度相等。膀胱與腹直肌間有脂肪組織和膀胱前腹膜，膀胱與子宮間有腹膜反折。在行子宮下段剖宮產術時打開腹膜反折，下推膀胱，一般不易損傷膀胱肌層全層。該病例膀胱高大寬，前與腹直肌結合緊密，無明顯腹膜及腹膜外脂肪，兩側深達髂窩且無脂肪組織，膀胱頂部無臍正中韌帶及臍旁韌帶而直接吊于臍下。此類畸形少見，可能與胚胎時期臍尿管短或缺失有關。該患者畸形膀胱占據全剖宮產術野，因而誤傷膀胱。因此，今后遇此情況應高位尋找膀胱頂及腹膜，以避免損傷膀胱。

[1]劉宏健，孫金豹，王吉云.膀胱畸形1例[J].中國臨床解剖學雜志，2003，21(4):361.