Hartmann手術治療結直腸癌的臨床效果分析

陳榆升 薄曉波 高衛東 盛衛忠 張波

(復旦大學附屬中山醫院普外科，上海 200032)

Hartmann手術是1921年首先由Hartmann報道的，用于遠端乙狀結腸癌的治療，先切除一段乙狀結腸，然后行近端乙狀結腸造口，在腹膜反折上方封閉乙狀結腸或直腸斷端[1]。復雜的乙狀結腸癌、直腸癌和憩室性疾病是Hartmann手術的主要適應證。在20世紀70年代，Hartmann手術逐漸受到重視，成為解決左半結腸癌尤其是左半結腸癌腸梗阻的一種新的辦法。近年來，由于直腸癌根治術并發癥明顯減少，以及直腸吻合器的問世和不斷改進，使得低位保肛成為可能，導致Hartmann手術在臨床應用逐漸減少。但是，Hartmann手術在臨床上仍有較高的實用價值，本研究回顧分析了復旦大學附屬中山醫院2006年6月—2013年12月63例行Hartmann手術治療的結直腸癌患者的臨床資料，探討Hartmann手術治療結直腸癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 復旦大學附屬中山醫院2006年6月—2013年12月收治的63例結直腸癌患者，其中男性40例，女性23例；年齡27～87歲，中位年齡65歲。腫瘤局部無法根治27例，術前或術中發現已有遠處轉移6例，伴有梗阻或穿孔13例，一般情況差7例，高齡8例，伴有其他嚴重疾病2例。63例中降結腸癌4例，乙狀結腸癌15例，直腸癌44例；行腹腔鏡手術2例，開腹手術61例；按腫瘤TMN分期，Ⅰ期4例，Ⅱ期11例，Ⅲ期12例，Ⅳ期36例；術前美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分：Ⅰ級11例，Ⅱ級36例，Ⅲ級14例，Ⅳ級2例。

1.2 方法 患者入院后積極完善各項檢查，糾正水、電解質失衡及營養不良，存在梗阻者行胃腸減壓，對于合并其他疾病的患者積極對癥治療，如平穩血壓、控制血糖、改善心功能。手術方法：切除病灶后，于遠端距病灶2～4 cm離斷直腸，用閉合器閉合或手法縫閉直腸殘端，近側乙狀結腸斷端牽出腹壁外行永久性造口。術后根據病情選擇化療、放療或放化療相結合。

2 結 果

63例患者均順利完成手術，其中擇期手術50例，急診手術13例。手術時間平均(170.2±44.0)min，術中失血量平均(93.3±38.8)mL，平均住院天數(16.4±10.6)d。術后30 d內發生并發癥12例，其中切口感染6例，造瘺口感染1例，結腸殘端感染1例，心衰1例，腎功能不全1例，黏連性腸梗阻2例。經對癥治療后均好轉。無圍術期死亡病例。42例患者獲得隨訪，平均隨訪時間為8～66個月；14例隨訪5年以上，其中4例生存5年以上，5年生存率為28.6%。

3 討 論

Hartmann手術的適應證在不同的地區存在很大的區別，在歐洲和北美洲，Hartmann手術主要用于治療復雜的需要急診手術的憩室炎患者和左半結腸癌患者[2]；而在亞洲，復雜的乙狀結腸癌和直腸癌則是Hartmann手術的主要適應證[3]。一般而言，當結直腸惡性腫瘤無法根治性切除或伴有腸梗阻，或年老體弱難以接受創傷性較大的Miles手術，或直腸炎性反應和損傷造成腹腔嚴重污染無法一期修復時，可以考慮行Hartmann手術。尤其是對于年老體弱、伴感染性休克或糞性腹膜炎、處于免疫抑制狀態和ASA評分Ⅳ級的患者，Hartmann手術仍然是首選術式[3]。本研究中大多數患者腫瘤分期較晚或一般情況較差，當結直腸癌廣泛浸潤盆腔或存在腹膜和遠處臟器廣泛轉移時或患者一般情況較差時，勉強施行創傷性較大的Miles手術或根治性手術已無意義，這些手術不但增加并發癥發生率，而且不能改善生活質量和生存時間，甚至導致患者死亡，故可采用Hartmann手術。對于左半結腸癌腸梗阻的患者，常常需要急診處理，以及時解除腸梗阻。雖然目前針對這類患者較多采用一期切除吻合，或經內鏡介入放置金屬支架后再行二期處理等手術方式，但若患者一般情況較差，或腫瘤分期較晚，或因存在支架阻塞、支架移位等并發癥而需要重復放置支架甚至再次手術時，Hartmann手術仍不失為一種很好的選擇。Hartmann手術既能解決大腸癌腸梗阻患者梗阻情況，挽救生命，又能同時切除腫瘤[4-6]。另外，患者在Hartmann術后亦可早期進食，早期下床活動，因此恢復較快。本研究中的63例結直腸癌患者經過Hartmann手術治療后，術后并發癥發生率為19.05%(12/63)，但并未出現危及患者生命或影響預后的嚴重并發癥。本研究患者5年生存率較低，這與大多數患者腫瘤處于晚期以及伴有老年性伴隨疾病有關。

總之，Hartmann手術是一種有效、安全的治療方法，創傷小，術后恢復快，既可消除或減輕癌癥帶來的痛苦，亦可在一定程度上提高患者生存質量，延長生存時間。

[1]Widdison AL,Barnett SW,Betambeau N.The impact of age on outcome after surgery for colorectal adenocarcinoma[J].Ann R Coll Surg Engl,2011,93(6): 445-450.

[2]Nagpal K,Jeyarajah S,Faiz O.Re:Use of Hartmann's procedure in England.Colorectal Dis,11: 308-12.Hartmann's reversal:is it a true figure?[J].Colorectal Dis,2010,12(2):153-154.

[3]Leong QM,Koh DC,Ho CK.Emergency Hartmann's procedure:morbidity,mortality and reversal rates among Asians[J].Tech Coloproctol,2008,12(1):21-25.

[4]李志成,鄧劍秀.84例老年人腸梗阻的病因分析及手術時機的探討[J].廣州醫藥,2006,37(1):47-48.

[5]周總光,尹源,于永揚，等.癌性腸梗阻個體化治療策略[J].中國實用外科雜志,2014,34(1):41-43.

[6]孫超,徐芳媛,袁志萍,等.支架置入后擇期手術與急診手術治療結直腸惡性梗阻臨床價值的對比研究[J].南京醫科大學學報(自然科學版),2014,34(5):653-659.