有創顱內壓監測對輕中度顱腦損傷患者治療方式選擇的指導價值

汪錫華 沙龍貴

(上海市浦東醫院神經外科，上海 201300)

顱腦損傷后，顱內血腫及腦挫傷引起的水腫均會導致顱內壓(intracranial pressure，ICP)升高。對于顱腦損傷治療方式的判斷，影像學檢查和有創ICP監測均有較高價值。本研究旨在探討有創ICP監測在輕中度顱腦創傷治療方式選擇中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月—2013年8月在我院急診入院的輕中度顱腦創傷患者共20例，受傷到入院均不超過3 h，其中男性14例，女性6例；年齡35～65歲，中位年齡51歲；車禍傷12例，摔傷或高處墜落傷3例，鈍物擊傷5例。患者入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)9～14分。20例中，額葉血腫或挫傷10例(左側2例，右側4例，雙側4例)，顳葉血腫或挫傷5例(左側2例，右側1例，雙側2例)，多發腦挫傷或血腫(挫傷或血腫分布于左右額葉和顳葉)3例，彌漫性腦腫脹2例(均為左側腦腫脹明顯，有移位，未及手術指征，同側腦室有壓迫)。

1.2 入選標準 成年人，有明確外傷史，外傷后頭顱CT檢查顯示顱內明顯腦挫傷或血腫(占位效應均在10 mL以上)，但范圍、體積及腦組織受壓移位均未達到“中國顱腦創傷外科手術指南”中開顱手術標準。患者入院后即刻(3 h以內)采取有創ICP監測，同時進行保守治療。

1.3 有創ICP監測 采用美國強生公司ICP監測系統，包括ICP EXPRESSTM數字式ICP監護儀和Codman Microsensor TM82-6653腦室導管。手術均經左側或右側腦室額角穿刺，置入腦室ICP監測導管。

1.4 治療 所有患者按照中國“顱腦創傷臨床救治指南”進行規范的救治，包括止血、補液、保持呼吸道通暢、調整體位、鎮靜、低溫、降低腦代謝、脫水、抗自由基等。保守治療后，患者ICP不可控上升(ICP維持在25 mmHg以上至少3 h)，但患者影像學表現中腦挫傷或血腫的體積及腦組織受壓移位均未達到開顱手術標準；未出現瞳孔、生命體征明顯變化，無呼吸、循環抑制，但均有GCS評分明顯降低(嚴重時均低于10分，但均未低于6分)。12例患者家屬同意開顱手術，其余8例患者的家屬堅持保守治療。手術方式為開顱去骨瓣減壓并硬腦膜減張縫合或同時行顱內血腫、腦挫傷清除術。手術均在傷后3 d以內進行，ICP高峰一般出現在傷后2～8 d，ICP監測持續時間均不超過10 d。ICP高于20 mmHg時，根據ICP數值，調節排放腦脊液。體溫基本正常時檢測GCS。比較患者治療后早期恢復清醒(GCS評分≥13分為清醒)的時間及患者的遠期預后。

2 結 果

20例中，12例患者ICP波動在25～30 mmHg,其中7例選擇手術，5例保守治療，入院時GCS評分13～15分。8例患者ICP在30 mmHg以上，但最高均未達到40 mmHg，其中5例選擇手術，GCS評分9～14分；3例保守治療，其中2例GCS評分9～14分，1例GCS評分8分。

ICP波動在25～30 mmHg的患者中選擇手術的患者術后早期蘇醒時間平均為5.5 d(從住院時算起)，保守治療的患者平均為8.7 d。ICP在30 mmHg以上的患者中，選擇手術的患者術后早期蘇醒時間平均為6.3 d；保守治療的1例未恢復清醒，其余患者術后早期蘇醒時間平均為13.3 d。手術患者意識的早期恢復(GCS評分≥13分)優于保守治療的患者。治療期間，出現肺部感染11例。20例患者均存活。

3 討 論

以往對于顱腦外傷患者手術時機的選擇多依靠影像學標準或體征變化(如瞳孔、意識、病理征等)，但均有局限性。對于顱腦損傷患者，行ICP監測的同時行腦室外引流術是一種簡便、安全、可行的手段。ICP監測能持續精確地監測ICP的變化，從而有助于手術決策(包括手術時機和手術方式)的選擇[1]。

顱腦損傷后，ICP顯著增高，而且難以用臨床神經功能檢查來檢測。ICP的變化早于臨床表現變化數小時[2]，且對病情的反映較為精確。“中國顱腦創傷顱內壓監測專家共識”[3]將頭部CT檢查發現顱內異常(顱內出血、腦挫裂傷、腦水腫、腦積水、基底池受壓等)的急性重型顱腦創傷(GCS評分3～8分)作為ICP監測的強力推薦指征；將CT檢查發現顱內異常(顱內血腫、腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹、腦積水等)的急性輕中型顱腦創傷(GCS評分9～15分)作為ICP監測的推薦指征，其原因在于，有部分原發損傷相對較輕的顱腦損傷患者，由于出現繼發性腦損傷病情進展迅速，如監測不到位，治療不力，仍可導致死亡[4]。Balestreri等[5]認為，影響預后的ICP臨界值是25 mmHg，當采用綜合保守治療后ICP仍高于25 mmHg時，即需行去骨瓣減壓術，以改善預后。

本研究中的患者均為輕中度顱腦損傷，入院時GCS評分9～14分，但大多很快下降，并且頭顱CT提示腦挫傷及血腫均較明顯(占位效應均在10 mL以上)；腦室置管后，放出部分腦脊液，ICP明顯降低，患者意識明顯改善(GCS評分升高)，但早期由于排放腦脊液造成的內減壓可加重出血及水腫，并加重結構移位，雖然ICP在正常范圍，但影像學表現可出現手術指征，易對手術時機的判斷造成障礙。

本研究中，ICP為25 mmHg以上的患者手術后早期蘇醒時間早于未手術患者，這表明有創腦室ICP較影像學監測對于顱腦損傷患者早期是否手術有較好的指導意義。本研究中，手術患者和非手術患者的預后無明顯差異。對于手術患者和非手術患者的神經功能的恢復(記憶、智力等)情況比較，由于缺乏術前證據，無法判斷。

綜上所述，有創ICP監測能即時反映ICP變化，對于輕中度顱腦損傷患者治療方式的選擇(手術與否)有一定的指導意義。手術治療有助于患者早期蘇醒(GCS≥13分)，但對患者的遠期恢復獲益有限。此外，由于ICP的局限性，如出現數值漂移或存在壓力梯度，ICP就不能準確反映患者的實際情況。所以，是否可以依據有創ICP的持續監測來對決定輕中度顱腦創傷治療方式還需進一步探索。

[1]高亮.重型創傷性顱腦損傷:加強神經外科和重癥監護治療原則的結合[J].中華創傷雜志,2012,28(8):676-679.

[2]Cecil S,Chen PM,Callaway SE,et al.Traumatic brain injury:advanced multimodal neuromonitoring from theory to clinical practice[J].Crit Care Nurse,201l,31(2):25-37.

[3]中國醫師協會神經外科醫師分會,中國神經創傷專家委員會.中國顱腦創傷顱內壓監測專家共識[J].中華神經外科雜志,2011,27(10):1073-1074.

[4]陸崢,李京生.44例首診為輕、中型顱腦損傷患者的死亡原因分析[J].中華創傷雜志,2010,26(9):802-804.

[5]Balestreri M,Czosnyka M,Hutchinson P,et al.Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury[J].Neurocrit Care,2006,4(1):8-13.