潰瘍性結腸炎36例手術治療分析

俞旻皓 彭友多 卞正乾 王正實 葉光耀 駱洋 鐘鳴

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院胃腸外科，上海 200032)

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)屬于非特異性炎性腸病，以腹痛、腹瀉、黏液膿血便等為主要臨床表現；以彌漫性、淺表性結直腸潰瘍為主要病理改變，一般以左半結腸受累多見，但可累及全結腸和直腸。25%～50%的UC患者需進行手術治療[1]，但對于手術時機與方法，目前仍存在較大爭議。本研究回顧分析了近年在我院手術治療的36例UC患者的臨床資料，旨在總結UC的手術治療經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月—2013年1月上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院胃腸外科收治的UC患者36例；所有患者均由消化內科轉入胃腸外科，根據臨床表現以及結腸鏡檢查、病理檢查等結果，按照2007年《中華消化病學分會炎癥性腸病協作組對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見》進行診斷。所有患者均在術前接受過內科治療。36例中男性20例，女性16例；年齡19～55歲，中位年齡37歲；病程<1年者6例，1～5年者19例，6～10年者7例，>10年者4例。

1.2 臨床表現 腹瀉及黏液膿血便36例，腹痛30例，貧血25例，消化道穿孔1例。除1例消化道穿孔患者外，其余35例患者經結腸鏡檢查均見結腸病變部位黏膜水腫和充血，血管紋理不清，有多發潰瘍或糜爛。

1.3 手術方式 所有患者均行手術治療。手術的方式有兩種：全結腸切除+末端回腸造口術和全結直腸切除+回腸貯袋肛管吻合術(ileal pouch-anal anastomosis，IPAA)，前者先行全結腸切除，于直腸上段離斷，移去病變腸段，將末端回腸于右下腹行造口；后者是在盡可能低的位置離斷直腸，并將殘留的直腸黏膜剔除，同時制作“J”型回腸貯袋(貯袋長度約20 cm)，于齒線水平與肛管吻合。

2 結 果

2.1 手術原因及手術方式 36例UC患者中，26例因長期內科治療效果不理想、反復腹痛及黏液膿血便、出現低蛋白血癥和貧血等情況而采取手術，5例由于中毒性巨結腸而手術，3例由于UC合并腸癌而手術，1例因發生腸穿孔合并腹膜炎而手術，1例因消化道大出血而手術。

擇期手術的23例患者均行一期全結直腸切除+IPAA；其中4例中毒性巨結腸患者在急診結直腸鏡下留置腸梗阻減壓導管，暫時緩解腹痛、腹脹以及發熱癥狀，然后糾正水電解質失衡，3～4周后行IPAA。13例急診手術患者行一期全結腸切除+回腸造口術；術后6個月再二期行IPAA。除1例消化道穿孔、1例中毒性巨結腸及1例有腹部手術史的患者行開腹手術外，其余33例患者均行腹腔鏡IPAA。

2.2 手術效果 36例患者術后無吻合口漏，無病死；均定期隨訪，每年行結腸鏡檢查。30例患者在術后1個月內仍有大便不成形、排便不規律，其中6例有間斷便血和直腸炎發作，經保守治療均好轉。6例出現貯袋炎，表現為肛緣疼痛及大便次數再次增多，抗生素治療后好轉。

3 討 論

3.1 手術時機的選擇 目前，UC的治療主要以內科治療為主，主要應用氨基水楊酸制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑等。當內科治療無效或出現嚴重并發癥時，選擇適當的手術時機及手術方式可以取得較為滿意的療效。UC的手術主要分為急診手術和擇期手術。急診手術適應證：(1)中毒性結腸炎；(2)中毒性巨結腸；(3)穿孔；(4)消化道大出血。擇期手術適應證：(1)難治性結腸炎；(2)出現膿皮病、結膜炎、結節性紅斑、肝功能損害等結腸外表現；(3)結腸組織異常增生或癌變。需參考患者年齡、營養狀況、體質等因素決定手術的最佳時機和最佳術式，力求為患者創造最佳的手術治療條件，以獲得最好的治療效果。

3.2 手術方式的選擇 目前，外科手術治療UC的術式包括：(1)全結直腸切除+IPAA；(2)全結直腸切除+回腸造口術；(3)全結腸切除+回直腸吻合術[2]。

在急診條件下，對于UC的外科治療原則應以盡可能恢復患者健康和減少手術并發癥為主，故通常選擇保留全部直腸的全結腸切除+回腸造口術。本研究中對4例UC合并中毒性巨結腸患者嘗試行結腸鏡檢查，發現擴張腸段后在結腸鏡下留置腸梗阻導管，以起到腸道減壓的作用，同時進行積極的內科治療，患者的中毒癥狀得到控制，待急性期后再行手術治療。該方法既增加了圍手術期的安全性，又提高了患者的生活質量，并減少了多次手術所造成的不利影響。對于極危重的中毒性巨結腸患者，可僅選擇橫結腸腹壁造口+回腸袢式造口轉流術。本組中1例UC合并危重的中毒性巨結腸患者急診行開放全結腸切除+回腸造口術，挽救生命后二期行IPAA。

對于UC擇期手術者，應充分做好圍手術期準備，再行外科治療。UC擇期手術通常選擇IPAA術式，切除病變的全部直腸黏膜和結腸，經直腸肌鞘內拉出回腸袋與肛管吻合，保留肛門括約肌和自主排便功能。從遠期隨訪的情況來看，IPAA可以明顯提高患者的生活質量。保留肛門移行區黏膜的器械吻合術與切除黏膜的手工吻合術相比，雖早期在減少排便次數方面無明顯優勢，但可以顯著緩解夜間大便失禁。本研究中手術時偏向于通過吻合器將吻合口建立在齒線上方1～2 cm處。對18例患者術后隨訪時間長達6年，均無明顯排便失禁現象，且未發現殘留直腸黏膜癌變。

3.3 關于腹腔鏡手術治療 腹腔鏡手術治療UC的術式包括腹腔鏡次全結腸切除術、全結直腸切除術、IPAA等。Mayo中心的長期隨訪發現，腹腔鏡手術患者的排便功能、性功能及總體生活質量并不遜于開腹手術[3]。

本組36例外科治療的UC患者中，除1例消化道穿孔、1例中毒性巨結腸及1例有腹部手術史的患者行開腹手術外，其余患者均行腹腔鏡手術，且無中轉開腹。目前，UC的腹腔鏡手術技術已日趨成熟，但需依托治療設施及外科醫師的經驗，合理選擇患者，才能達到安全、有效且微創的目的。

[1]Caprilli R,Viscido A,Latella G.Current management of severe ulcerative colitis[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2007,4(2):92-101.

[2]高楓.潰瘍性結腸炎的外科治療進展[J].中國現代手術學雜志,2006,10(2): 87-90.

[3]Boller AM,Larson DW.Laparoscopic restorative proctocolectomy for ulcerative colitis[J]. J Gastrointest Surg,2007,11(1):3-7.