橈骨頭假體置換與切開復位內(nèi)固定治療橈骨頭粉碎性骨折的效果比較

楊俊波

(肥城礦業(yè)中心醫(yī)院，山東肥城271608)

橈骨頭骨折是肘部最常見的骨折，在肘部骨折中占17% ～19%［1］。如果發(fā)生橈骨頭的粉碎性骨折可造成前臂旋轉(zhuǎn)、肘關節(jié)屈伸功能障礙，故必須及時正確地治療。以前常采用橈骨小頭切除術，短期效果肯定，但遠期效果不容樂觀。現(xiàn)多采用切開復位或橈骨頭假體置換治療，但對兩者效果的比較鮮有報道。2007年12月～2012年10月，我們進行了相關研究。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的橈骨頭粉碎性骨折患者64例。隨機將患者分為兩組:觀察組32例，男19例、女13例，年齡27～54(35.6 ±6.1)歲，新鮮骨折29例、陳舊性骨折3例，Mason分型:Ⅲ型21例、Ⅳ型11例;對照組32例，男17例、女15例，年齡23 ～55(34.7 ±5.6)歲，新鮮骨折30 例、陳舊性骨折2例，Mason分型:Ⅲ型19例、Ⅳ型13例。兩組性別、年齡、骨折分型等具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組采用橈骨頭假體置換術。患者取仰臥位，臂叢麻醉，將患部置于胸前，取肘關節(jié)外側(cè)入路，切開關節(jié)囊，充分暴露橈骨頭。于橈骨粗隆上0.5 cm處進行截骨，選擇合適的模型，將其置入切除位置。為保證假肢復位，將髓腔用骨水泥填充，插入橈骨頭假體，等骨水泥固化后，沖洗干凈關節(jié)腔和切口，縫合修補環(huán)狀韌帶，并修補關節(jié)囊，留置負壓引流管，然后縫合切口，完成手術。對照組采用切開復位內(nèi)固定術。患者取平臥位，采用Kocher入路，從肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進入，將橈骨小頭、橈骨頸及肱骨外上髁充分顯露，橈骨小頭解剖形態(tài)恢復后用細克氏針固定。在前臂中立位用微型“L”型鋼板固定橈骨小頭外側(cè)。

1.2.2 觀察指標 ①根據(jù)Mayo肘關節(jié)功能評分(MEPS)［2］評價肘關節(jié)總體功能，包括疼痛(45分)、關節(jié)活動范圍(20分)、日常功能(25分)及穩(wěn)定程度(10分)等，滿分100分。96～100分為優(yōu)，81～95分為良，61～80分為可，0～60分為差。以優(yōu)+良計算肘關節(jié)功能優(yōu)良率。②手術前后使用量角儀測量肘關節(jié)伸直角度，視覺模擬評分(VAS評分)進行疼痛評價，三維CT測量提攜角變化和橈骨移位情況。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后肘關節(jié)功能比較 兩組術后隨訪6～32個月、平均15.2個月。觀察組術后肘關節(jié)功能優(yōu)18例、良12例、可2例、差0例，優(yōu)良率為93.8%;對照組分別為12、15、4、1 例，優(yōu)良率為84.4%。兩組術后肘關節(jié)功能優(yōu)良率比較P＜0.05。

2.2 兩組手術前后肘關節(jié)伸直角度、VAS評分、提攜角變化及橈骨移位情況比較 見表1。

3 討論

橈骨頭骨折是臨床常見的骨折類型［3］，處理不當可以影響患者的前臂活動，對患者生活造成一定的影響。因此，橈骨頭骨折的治療一直是臨床研究的熱點。

表1 兩組手術前后肘關節(jié)伸直角度、VAS評分、提攜角及橈骨移位情況比較(±s)

表1 兩組手術前后肘關節(jié)伸直角度、VAS評分、提攜角及橈骨移位情況比較(±s)

注:與同組術前比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01;與對照組術后比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別 n 肘關節(jié)伸直角度(°)VAS評分(分)提攜角(°)橈骨移位(mm)觀察組32術前 －13.9 ±1.2 11.2 ±3.2 9.3 ±1.3 3.5 ±0.6術后 －3.1 ±0.4##＊＊ 27.1 ±9.3##* 2.1 ±0.3##＊＊ 0.5 ±0.1##＊＊對照組 32術前 －14.1 ±1.3 11.9 ±3.6 9.6 ±1.5 3.3 ±0.5術后 －9.2 ±0.6# 17.3 ±8.2# 7.1 ±0.6# 2.7 ±0.7#

目前，橈骨頭骨折手術治療的方式主要有橈骨頭切除、切開復位內(nèi)固定和橈骨頭假體置換。Ⅱ型骨折多采用螺釘/克式針內(nèi)固定治療，但其療效與保守治療差異不大，故建議采用保守治療［4］;但Ⅲ、Ⅳ型骨折患者多伴有橈骨頭粉碎性骨折，過去常采用的橈骨頭切除術，近期效果雖好，但存在肘及腕關節(jié)退行性關節(jié)炎、橈骨向近端移位、肘外翻等并發(fā)癥，導致慢性疼痛及前臂旋轉(zhuǎn)功能受限［5，6］;此外，切除橈骨頭后，肘關節(jié)失去橈側(cè)的支撐作用，尺骨外緣承受的壓力增加，可導致肘關節(jié)外翻，提攜角增大，隨著時間的推移，易導致下尺橈關節(jié)脫位或半脫位［7］。因此，對橈骨頭粉碎性骨折目前多傾向于切開復位內(nèi)固定和橈骨頭假體置換，但對二者療效的比較鮮有報道。

本研究顯示，觀察組肘關節(jié)功能優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組;兩組術后肘關節(jié)伸直角度改善、VAS評分、術后提攜角和橈骨移位情況均明顯優(yōu)于術前，且觀察組術后改善更明顯，與Van Glabbeek等［8］報道相似。這與切開復位內(nèi)固定難以達到解剖學復位，肘關節(jié)的初始穩(wěn)定性無法恢復有關［9］。切開復位內(nèi)固定對骨折固定難度大，內(nèi)置物置入不當和長期制動引起的刺激可以造成肘關節(jié)僵硬和疼痛，不利于患者恢復。橈骨頭假體置換采用的金屬假體不易被壓縮，對肱骨小頭的生理刺激小，可有效避免橈骨上移和下尺橈關節(jié)半脫位。其機械抵抗力可以應付瞬間的變形，并且具有長期穩(wěn)定性。故橈骨頭假體置換后患者關節(jié)的穩(wěn)定性更強。本研究還參考程光齊等［10］的研究，對橈骨頭假體置換患者隨訪達38個月，均無切口感染、橈神經(jīng)損傷、假體松動等并發(fā)癥發(fā)生，遠期效果顯著。

在手術時我們體會，對橈骨頭粉碎性骨折應及早施行手術，延期手術可引起骨化性肌炎等并發(fā)癥;術前應根據(jù)X線片進行準確測量，選擇合適假體，否則術后易產(chǎn)生肘關節(jié)功能活動障礙;使用骨水泥前要對假體進行多次試插并復位，使假體杯與肱骨小頭軟骨面之間保持2 mm的間隙，以更選擇合適的假體柄和杯［11］。肘關節(jié)被動活動時，假體杯不應與周圍骨骼、軟組織發(fā)生撞擊，假體柄應與橈骨具有一致的旋轉(zhuǎn)軸，否則假體柄的基底部產(chǎn)生剪應力導致肘關節(jié)的屈曲與旋轉(zhuǎn)受到影響。假體安裝要有合適的深度，如果安裝過淺，假體和肱骨小頭在前臂中立位時發(fā)生撞擊;如果安裝過深，易造成肱橈關節(jié)分離。手術中掌握好截骨平面，一般距橈骨粗隆約2 mm為切除平面。截骨過少，安裝假體時較困難，安裝后關節(jié)過緊，關節(jié)活動受到影響;截骨過多，導致關節(jié)松弛，失去安裝假體的意義。另外，術后早期進行功能鍛煉，可以加快肘關節(jié)功能的恢復;對疼痛嚴重而不能接受康復治療的患者，合理應用鎮(zhèn)痛藥物，及時行局部冷敷處理或麻醉后手法推拿以促進關節(jié)功能的恢復。

綜上所述，橈骨頭假體置換治療橈骨頭粉碎性骨折可明顯改善肘關節(jié)伸直角度和橈骨移位，減輕患者疼痛，提高臨床療效。

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