彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年肱骨干骨折的效果觀察

王建華，雪 原

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070;2天津市泰達(dá)醫(yī)院)

老年肱骨干骨折多采用切開復(fù)位鈦板和髓內(nèi)針固定，雖然能夠達(dá)到滿意復(fù)位和堅強(qiáng)固定，但軟組織損傷較重、手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間相對較長，加之老年患者骨質(zhì)疏松易導(dǎo)致內(nèi)固定松動。很多醫(yī)生為了避免上述風(fēng)險，采取保守治療。但保守治療不能提供穩(wěn)定固定，易引發(fā)全身并發(fā)癥。2007年9月～2012年12月，我們采用彈性髓內(nèi)釘(TEN)內(nèi)固定治療老年肱骨干骨折，取得了良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期天津市泰達(dá)醫(yī)院收治的老年肱骨干骨折患者66例，均為單側(cè)新鮮閉合性骨折，無橈神經(jīng)損傷;骨密度檢測T值均≤－2.5 SD，其中14例既往發(fā)生過腕部、脊柱或髖部骨質(zhì)疏松骨折;致傷原因:交通傷20例、摔傷31例、扭傷15例;AO分型:12-A1型21例、A2型9例、A3型18例，12-B1型11例、B2型7例。隨機(jī)將患者分為兩組:TEN組36例，男24例、女12例，平均年齡68.2歲，均在骨折后2～7 d手術(shù);對照組30例，男13例、女17例，平均年齡68.9歲，受傷當(dāng)日至傷后7 d行閉合復(fù)位小夾板外固定。兩組性別、年齡等具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 ①對照組:在局部麻醉或臂叢麻醉下手法復(fù)位。用小夾板固定肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位，用三角巾將患肢貼身懸掛于胸前。復(fù)位4周內(nèi)，每周攝X線片復(fù)查1次，調(diào)整小夾板松緊度，以布帶能上下移1 mm為標(biāo)準(zhǔn)，以防斷端分離移位。②TEN組:在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行。常規(guī)臂叢麻醉滿意后，屈肘90°，沿肱骨外髁縱行切口長約5 cm，以肱骨外髁上選取兩進(jìn)釘點，兩點相距1.5 cm以上。使用TEN開口器分別開骨道，沿骨道分別逆行插入1枚直徑3.0 mm的TEN，與肱骨長軸成15°，透視證實進(jìn)入髓腔后，推壓旋轉(zhuǎn)釘尾使TEN順?biāo)枨换耄ㄟ^手法對肱骨干骨折閉合整骨復(fù)位后，導(dǎo)入近端髓腔，釘尾折彎，剪短，埋于皮下。

1.2.2 觀察指標(biāo)及效果判定 采用VAS評分評估兩組治療后第1、2、4周疼痛情況。治療后1、3、6個月及1年隨訪觀察，記錄骨折愈合時間、關(guān)節(jié)功能及畸形情況。骨折愈合:局部無壓痛及縱向叩擊痛;局部無異常活動;X線攝片骨折線模糊不清，有一定量的骨痂相連;觀察2周不出現(xiàn)變化，并可適量承重。骨折不愈合:骨折愈合時間一再延長，斷端有異常活動;X線顯示斷端分離，骨痂稀少，骨髓腔封閉，骨端萎縮或硬化。采用肘關(guān)節(jié)Broberg-Morrey評分系統(tǒng)［1］評定肘關(guān)節(jié)功能:95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為可，少于60分為差。以優(yōu)和良為滿意，可和差為不滿意。通過體檢和X光片測量確定有無畸形。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較若是正態(tài)分布，用方差分析;若是非正態(tài)分布，用秩和檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組隨訪12～24個月、平均18個月。TEN組骨折愈合時間3.0～6.5個月、平均4.2個月，對照組骨折愈合時間2.5～8.0個月、平均4.5個月。兩組骨折愈合時間比較 P＞0.05。治療后6個月，TEN組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)30例、良4例、可2例，優(yōu)良率為94.4%;無畸形愈合。對照組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)15例、良10例、可5例，優(yōu)良率為83.3%;畸形愈合9例。兩組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率和畸形愈合率比較P均＜0.05。兩組VAS評分比較見表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛情況比較(分，±s)

表1 兩組術(shù)后疼痛情況比較(分，±s)

注:兩組各時點VAS評分比較，P均＞0.05

組別 n VAS 評分治療1周 治療2周 治療4周TEN組36 5.8 ±1.4 4.5 ±1.5 1.9 ±0.9對照組30 8.0 ±1.2 7.5 ±1.3 5.0 ±1.1

3 討論

肱骨干骨折保守治療方法較多，如小夾板、功能支架等，但這些保守方法因需要長期的肢體制動，不方便護(hù)理且不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)骨折的分離、旋轉(zhuǎn)移位及畸形愈合或骨不愈合。近年來，隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷更新，肱骨干骨折的手術(shù)治療不斷取得新進(jìn)展。臨床報道，鎖定鋼板可以獲得良好的復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定［2］。但手術(shù)過程軟組織及骨膜剝離較多，對骨折斷端的血運(yùn)干擾較大，潛在的增加了骨折愈合延遲、不愈合的風(fēng)險［3］。有報道采用MIPPO技術(shù)治愈率高且并發(fā)癥少［4］，但可致屈曲畸形［5］。交鎖髓內(nèi)釘雖然效果良好［6，7］，但髓內(nèi)固定破壞骨內(nèi)膜血運(yùn)，且易致肩袖和腋神經(jīng)損傷。老年肱骨干骨折患者多合并骨質(zhì)疏松癥，上述內(nèi)固定方法手術(shù)風(fēng)險較大，且骨質(zhì)疏松內(nèi)固定失敗和骨折不愈合發(fā)生率較高。

TEN創(chuàng)傷小、操作簡單，以往常用于兒童長骨干骨折治療［8］。其手術(shù)切口位于肱骨外髁上，軟組織損傷小，不需要鎖定，操作簡單，手術(shù)時間短，老年患者能夠耐受手術(shù)。TEN為髓腔內(nèi)軸心固定，對側(cè)方、旋轉(zhuǎn)移位均能達(dá)到彈性固定作用。而小夾板組治療后由于局部腫脹、靜脈回流障礙、骨折固定不牢等因素均使對照組在術(shù)后較長時間內(nèi)存在明顯疼痛。故治療后1、2、4周在疼痛緩解方面，TEN組均優(yōu)于對照組，且其畸形愈合率低。

TEN組手術(shù)采取逆行髁上進(jìn)釘，對肘關(guān)節(jié)影響小，且不影響肩關(guān)節(jié)活動，避免了交鎖釘內(nèi)固定損傷肩袖和肱骨頭外側(cè)關(guān)節(jié)面造成肩關(guān)節(jié)僵直。術(shù)后6個月肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為94.4%，明顯高于對照組的83.3%。這與對照組小夾板固定穩(wěn)定性差，4周后根據(jù)骨折位置、愈合情況才開始功能訓(xùn)練;而TEN組可相對更早進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練和活動。故其肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于小夾板固定。

TEN組骨折斷端不切開，不破壞骨折周圍軟組織血供，不剝離骨外膜，不破壞骨內(nèi)膜，有利于骨折愈合，減少或避免骨不連和延遲愈合的發(fā)生［9］。彈性固定，骨折斷端微動可促進(jìn)骨痂生長［10］。術(shù)后隨訪，TNE組骨折平均愈合時間4.2個月，骨折愈合良好，無骨不連發(fā)生。其骨折端環(huán)境與小夾板固定相近，故兩組骨折愈合時間相近。

本組應(yīng)用TEN治療老年肱骨干骨折在疼痛緩解、功能恢復(fù)、減少畸形率等取得良好效果，但并不說明TEN適用于老年肱骨干各型骨折。如B1、2型骨折，如骨折塊長度小于1 cm，彈性釘側(cè)向張力不會影響到骨折塊復(fù)位;如果骨折塊過大，彈性釘不但會影響到骨折復(fù)位，還會因骨的缺損而使彈性張力降低甚至消失。

綜上所述，TEN內(nèi)固定治療老年肱骨干骨折效果較好，且其操作簡單、創(chuàng)傷小、固定相對穩(wěn)定。

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