慢性胰腺炎的外科治療及術式選擇

冀亮 孫備 姜洪池 劉杰 武林楓

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)以不可逆的炎性損害為特征，可引起頑固性疼痛和永久性內、外分泌功能喪失[1]，嚴重影響患者的身心健康及生活質量。目前，與CP逐年增高的發病率相比，其相關研究進展欠佳，認知程度及診療水平尚有待進一步提高，尤其是對于如何正確把握外科手術指征以及怎樣合理選擇手術方式尚無統一的國際共識。本研究回顧性分析哈爾濱醫科大學第一附屬醫院2007年1月至2011年12月手術治療的54例CP患者的臨床資料，總結外科治療經驗并探討如何合理選擇手術方式。

資料與方法

一、CP診斷標準

CP診斷依據中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的標準[1]：(1)典型上腹部疼痛或用其他疾病不能解釋的上腹疼痛、伴有血清胰酶或糞便彈力蛋白酶水平升高者，有消化不良癥狀并可能伴有體重減輕、服用消化酶可以改善或伴有消化不良的糖尿病患者；(2)組織病理學檢查顯示CP特征性改變；(3)兩種以上影像學檢查顯示CP特征性表現；(4)胰腺外分泌功能試驗陽性。第1項為基本診斷條件，第2項陽性可以確診，第1項+第3項陽性可以基本確診，第1項+第4項為疑似，需要繼續臨床觀察及再評估。

二、術前準備

所有患者入院后均行必要的血常規、肝功能、血清腫瘤標記物等檢驗及彩色多普勒超聲、CT、MRCP等檢查。根據每個患者具體病情及全身狀況，結合入院后相關檢查結果，給予戒煙、戒酒，調整飲食，控制血糖，保肝、利膽、清胰，促進消化，止痛等處置。此外，對于急性發作者加用生長抑素。

三、手術指征及治療方式

手術指征包括[2]：(1)頑固性腹痛，形成阿片類藥物依賴或用量逐漸加大，嚴重影響正常生活；(2)因壓迫或炎性反應導致的梗阻，包括胃腸道梗阻、梗阻性黃疸、胰管擴張及胰源性腹水、區域性門脈高壓癥甚至上消化道出血；(3)假性動脈瘤或血管受侵、巨大假性囊腫及其并發胰液內瘺經內鏡及非手術治療無效；(4)不能除外惡性腫瘤。手術方式包括：(1)單純減壓引流術：對于無胰頭炎性腫塊、主胰管明顯擴張者行Partington術。(2)切除術：根據術中所見胰腺病變的范圍、程度及性質，分別選用胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)、胰體尾部切除術(distal pancreatectomy，DP)、中段胰腺切除術(middle segment pancreatectomy，MP)、全胰腺切除術(total pancreatectomy，TP)及局部剜除術等，其中PD為胰頭部病變良、惡性難辨及術中冷凍病理檢查見到腫瘤細胞時首選。(3)切除+引流術：根據胰頭部炎性腫塊的大小及胰管的直徑，選擇性行Beger術或Frey術。(4)其他：包括胰腺假性囊腫空腸吻合術、胃空腸吻合術、假性動脈瘤切除術以及剖腹探查+胰腺組織活檢術等。

四、隨訪

通過門診復診及電話詢問的方式進行隨訪，隨訪時間截至2013年1月。門診復診方式包括定期行腹部彩色多普勒超聲檢查、腹部CT及靜脈采血檢測空腹血糖、腫瘤標記物CA19-9等。

結 果

一、一般資料

本組共收集CP患者54例，其中男性39例，女性15例，男∶女為2.6∶1；年齡11～83歲，平均44歲，發病高峰為40～50歲。入院時臨床癥狀：腹痛52例次(96.3%)，體重下降32例次(59.3%)，黃疸25例次(46.3%)，腰背部放射痛21例次(38.9%)，惡心嘔吐16例次(29.6%)，腹瀉6例次(11.1%)，黑便2例次(3.7%)；體征：腹部壓痛33例次(61.1%)，腹肌緊張6例次(11.1%)，腹部包塊5例次(9.3%)，脾大伴腹水1例次(1.9%)。

二、手術方式及并發癥

本組54例CP患者均行手術治療，其中8例行單純減壓引流術(Partington術)；13例行切除術，包括7例PD、4例DP聯合脾切除術、1例DP及1例PD聯合DP；12例行切除+減壓引流術，包括7例Beger術及5例Frey術；21例行其他手術，包括15例胰腺假性囊腫空腸吻合術，4例剖腹探查、胰腺組織活檢術及2例胃空腸吻合、膽總管空腸吻合術。16例因膽石癥或膽道受壓、狹窄而附加相應膽系手術，如膽囊切除術、膽總管探查取石術、膽腸吻合術等。

54例中12例(22.2%)術后出現各種并發癥共計21例次，其中肺感染5例次、心功能不全4例次、切口脂肪液化繼發感染4例次、腎功能不全3例次、胰瘺2例次、腹腔感染2例次、吻合口出血1例次，均給予非手術治療后痊愈或好轉；無院內死亡病例。術后平均住院時間為17.9 d。

三、切除標本病理檢查結果

54例患者中47例(87.0%)行病理組織學檢查，其中43例證實為單純性CP，4例證實CP合并癌變。

四、隨訪結果

本組54例患者中44例(81.5%)獲得隨訪，隨訪時間2～67個月。42例術前明顯伴有腹痛者中36例(85.7%)獲得持續緩解，2例無明顯緩解，4例短期緩解后腹痛復發。術后新發糖尿病1例(DP術后)，通過飲食調整及口服降糖藥物，血糖控制較為理想。無新發的脂肪瀉確診病例。病理組織學檢查示合并癌變的4例患者中3例行PD，術后規律化療，2例分別于術后6個月、11個月死于腫瘤全身重要臟器轉移、多器官功能衰竭；1例無復發及轉移，至今健在；1例放棄治療，于術后2個月死于肝轉移。

討 論

外科治療CP的目的有三[3]：(1)緩解疼痛、解除壓迫癥狀；(2)盡可能保留更多的胰腺內、外分泌功能，改善生活質量；(3)獲取病理。CP的外科手術方式花樣繁多，且不斷有各型改良術式提出，因此，正確把握外科手術指征、合理選擇手術方式在CP的外科治療上意義重大。

針對每個患者選擇何種手術方式應是在充分把握手術指征及時機的基礎上，綜合患者全身狀況、術前影像學檢查結果、術中所見及病理檢查結果等因素做出綜合性判斷。

Partington術是目前最合理也是應用最廣泛的單純減壓引流術。它最大程度地保留胰腺組織，同時避免了無辜性脾切除，短期疼痛緩解率為75%，但后期疼痛往往復發。本組行Partington術8例，術后6例獲得隨訪，其中5例獲得持續疼痛緩解，1例疼痛無明顯緩解。其原因可能為：(1)術中保留了胰頭這一CP病理變化及疼痛的“起搏點”(pacemaker)[4]；(2)該患者為胰管結石伴輕度擴張，隨著吻合口的建立，胰管內高壓逐漸緩解，導致吻合口張力下降，最終塌陷，繼而再次出現胰液的引流障礙、胰管內高壓。因此，Partington術應僅限于胰管擴張且無胰頭腫塊者。若胰管直徑<5 mm則不宜行Partington術。術中應力求最大限度地剖開胰管全程并取凈結石以實現胰腺體尾部的充分減壓。

PD治療CP的優點在于胰頭的徹底切除可有效減少疼痛復發。目前，隨著CP病理生理學研究的深入及PD安全性的提高，PD治療CP已廣為認同，主要適用于胰管細小、病變位于胰頭和鉤突部，伴有膽總管和十二指腸梗阻者及疑有胰頭癌者。本組7例行PD，其中3例為術中冷凍病理檢查示惡性腫瘤，2例示良、惡性難辨，2例因胰頭部大型炎性腫塊或局部炎癥反應重、解剖結構不清、分離困難者。術后患者均獲得持續性疼痛緩解。1例術后出現胰瘺、吻合口出血，原因可能是術中未留置經胰腸吻合口的內支撐引流管、胰液引流不暢所致。因此，對于胰管直徑明顯狹窄者應行經胰腸吻合口的內支撐胰管引流以維持吻合口有效口徑，避免胰液淤滯。

對1例胰腺體尾部的嚴重慢性炎性損傷導致局部萎縮、變形，考慮幾無功能者行DP。該患者術后疼痛復發，且新發糖尿病。行DP+脾切除術4例，包括3例胰體尾部嚴重病變或并發假性囊腫導致局部解剖結構不清、分離困難者及1例CP并發區域性門脈高壓癥、上消化道出血者。2例獲得隨訪，其疼痛均于短期緩解后復發。無論是DP或是DP+脾切除術，因其保留胰頭、未行有效的胰管減壓而可能導致疼痛復發，此外也與術后內分泌功能不足緊密相關。DP術后疼痛復發若再次手術治療則必將因切除范圍的擴大而導致更嚴重的胰腺內、外分泌功能喪失。因此，DP應僅限于胰體尾部局限性病灶且主胰管無擴張者。

本組1例CP并發胰管結石致胰管出血、區域性門脈高壓癥者，因胰頭局部明顯變形且胰管內結石及胰尾部增厚壓迫脾靜脈行PD+DP。患者術后疼痛持續緩解，無新發糖尿病及腹瀉。本例充分體現了把握手術指征、合理選擇手術方式的靈活與變通。當然，患者良好的全身狀況、充分的術前準備、全面的術后護理與支持治療也是重要保障。

Beger術及Frey術為目前應用較為普遍的保留胰頭的十二指腸切除術(duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR)，是損傷控制理念[5]的良好展現。本研究組主要根據局部“主要矛盾”進行取舍。在排除惡性疾病存在的情況下，對胰頭腫塊較大而胰管無明顯擴張者行Beger術，對胰頭腫塊較小而胰管明顯擴張者行Frey術。與Beger術相比，Frey術保留了胰腺頸部以降低術中出血風險，術中組織分離、切除的簡化也有利于確保十二指腸的血供，尚能兼顧遠端主胰管的減壓引流以最大程度地保留胰腺組織及其功能，缺點是胰頭部切除范圍相對較小，有局部復發及胰、膽管減壓不夠充分的可能。本組行Beger術7例，Frey術5例，術后11例獲得隨訪，其中10例獲得持續疼痛緩解、1例Frey術后出現疼痛緩解后復發。

本組15例行胰腺假性囊腫空腸吻合術，術后13例獲得隨訪，均獲得持續性疼痛緩解。

CP病程中因膽石癥或膽道受壓、狹窄而導致的梗阻性黃疸是明確的外科指征。本組行單純膽道減壓術2例、聯合其他術式的膽道減壓術16例。膽道減壓術雖能有效實現減黃，但并不能緩解由于胰腺實質及胰管高壓所致的疼痛，更不能阻止CP的病程發展，故應限制單純行膽道減壓術。

目前，對于胰頭腫塊型CP，PD與DPPHR之間的取舍仍是學科內爭議的焦點[6-9]。本研究組一貫秉承精準外科及損傷控制理念，堅持個體化治療原則指導臨床實踐，即充分考慮腫塊的大小、與周圍器官及組織的關系、是否伴有胰管擴張及能否除外惡性腫瘤等局部因素和全身因素相應選擇各型DPPHR或PD，其中胰頭腫塊良、惡性的鑒別診斷是關鍵點，也是難點[10]。判斷胰頭腫塊的性質應從以下幾點綜合分析[11]：(1)病史及臨床表現：胰頭腫塊型CP患者既往多有急性胰腺炎、胰腺手術或外傷、膽石癥、長期酗酒等病史，其腹痛常呈發作性；胰頭癌患者常無相對特異性既往史，其腹痛常呈進行性加重。(2)CT檢查：胰頭腫塊型CP的腫塊密度較均勻、邊界清晰，可見特征性的鈣化，增強時腫塊呈等密度或稍低密度；胰頭癌腫塊密度不均勻、邊界欠清晰，增強時呈低密度。(3)實驗室檢查：胰頭腫塊型CP患者血清淀粉酶活性往往升高，尤其是見于急性發作、腹痛明顯者；胰頭癌患者血清腫瘤標記物水平往往升高，尤其是CA19-9對胰頭癌的鑒別診斷意義重大。(4)病理學檢查：這是二者鑒別診斷的金標準。目前，受取材方法及檢測技術的限制，無論行術前細針穿刺活檢或術中冷凍病理檢查均存在一定的腫瘤假陰性率，但絕不能因此而否定術中冷凍病理檢查在手術方式決策中的重要作用。本組行PD的7例中5例為術中冷凍病理檢查結果示惡性腫瘤或良、惡性難辨者，按惡性腫瘤行PD是合理的，2例由于炎癥損傷彌漫、局部解剖分離風險大而行PD，是兼顧手術的安全性及有效性。行DPPHR是因為切除胰頭部可保證手術的有效性，保留十二指腸及其生理功能、縮小手術創傷范圍可增加手術的安全性。

誠然，外科手術作為一種有創操作，必然會對胰腺組織及其功能造成一定程度的損傷，但絕不能因此而否定外科治療CP的地位。無論是否選擇外科治療及選擇何種手術方式，CP患者的長期預后均較差[12]，這是由CP的自然病程所決定的，因為胰腺內、外分泌功能的喪失是持續的、不可逆的。外科治療CP的目的與其他方式一樣，均為改善癥狀、延緩疾病發展、最大程度地保留胰腺組織及其功能[13]，還應兼顧手術的安全性及有效性。

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