腹部無輔助切口經陰道拖出標本的腹腔鏡下左半結腸癌根治術(附視頻)

趙興旺 劉正 喬天宇 王錫山

腹腔鏡技術從發展至今已有100多年歷史，因其具有創傷小，恢復快，住院時間短等優勢，作為微創治療手段普遍被廣大外科醫生接受[1]。在1994年，經自然腔道內鏡手術(NOTES)概念的提出，又將腹腔鏡技術推向頂峰[2]。NOTES是指經口腔、胃腸道、陰道或膀胱等自然腔道進入腹腔或胸腔進行各種操作[3-4]。然而，在不具備NOTES的條件下，如何讓患者實現最大的受益，是每個外科醫生追求的目標。因此，類NOTES概念應運而生，類NOTES是指使用腹腔鏡器械、TEM或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道(陰道或直腸)取標本的腹壁無切口手術[5-8]。哈爾濱醫科大學附屬第二醫院結直腸腫瘤外科于2014年11月3日成功實施了一例腹部無輔助切口經陰道拖出標本的左半結腸癌根治術(類NOTES術，簡稱普九VI式)，現將此次病例與大家分享。

一、臨床資料

患者女性，57歲，主訴“間斷性便血1個月”于2014年10月17日入院。查體：腹部無陽性體征。直腸指診：未觸及腫物。纖維結腸鏡檢查：距肛門約40 cm可見環腸腔1/2周黏膜不規則結節樣隆起，質脆易出血，腸腔狹窄。病理：(結腸)腺癌。CEA:2.53 ng/ml，CA199:21.35 U/ml。

二、手術方法

全身麻醉，功能截石位。常規消毒，鋪蓋無菌巾。在臍上緣置入直徑10 mm套管，充氣后置入腹腔鏡作為觀察孔，右下腹置入一12 mm套管作為主操作孔，左、右臍旁腹直肌外緣行5 mm戳孔安置器械，左下腹加行一個5 mm戳孔作為輔助操作孔。探查肝臟、脾臟、胃、大網膜、盆腔、小腸、結腸等，未見腫瘤種植及轉移，無多原發灶。最后探查腫瘤位置。腫瘤位于降乙交界處，大小約3 cm×3 cm×3 cm。于左右髂血管分叉處用超聲刀打開乙狀結腸右側腹膜，顯露腸系膜下動脈，在其根部清掃及裸化血管，分理出乙狀結腸動脈的第一、二分支，于根部用Hem-o-lok夾夾閉，超聲刀切斷，然后清掃腸系膜下動靜脈根部的淋巴結締組織，顯露并保護左側輸尿管、生殖血管。超聲刀打開乙狀結腸外側系膜，使內外側相通，游離乙狀結腸系膜并保持其完整性，達乙狀結腸遠端腸管預切線處，約距離腫物下緣15 cm，直線切割閉合器離斷預切線處，碘伏紗布消毒，轉而向上游離左結腸動靜脈，于根部用Hem-o-lok夾夾閉，超聲刀切斷，游離脾曲，松解脾結腸韌帶，以延長降結腸，處理降結腸系膜血管至預切線處。助手提起子宮，陰道消毒紗布消毒后，術者于腹腔內以超聲刀打開陰道后穹窿，助手經陰道置入吻合器釘座(CDH29),術者于腫瘤上方約5 cm處于腸壁開一小口，碘伏紗布消毒后將吻合器釘座置于降結腸近端，直線切割閉合器封閉腸腔近端，助手將保護套經陰道置入盆腔，取出標本。標本送病理。經肛門置入吻合器機身，在鏡下完成直腸降結腸端端吻合，注水注氣試驗確認吻合口通暢，并經陰道后穹窿置入2枚引流管于盆腔最低位。蒸餾水1000 ml浸泡并沖洗腹腔，可吸收縫線縫合陰道后穹窿。

三、患者手術后情況

患者成功實施腹部無輔助切口經陰道拖出標本的腹腔鏡下左半結腸癌根治術，手術順利，無中轉開腹。手術時間為240 min，術中出血量30 ml，患者術后22 h排氣，術后第一日可離床活動，疼痛感輕微，術后9日出院。術后病理回報：(降結腸)潰瘍型中分化管狀腺癌，侵及漿膜，淋巴管瘤栓(+)，血管瘤栓(-)，神經侵犯(+)，腸周淋巴結(+)1/15。

四、討論

結直腸癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，發病率并有逐年上升的趨勢。隨著對發病機制的深入研究，結直腸癌在治療理念，外科技術上已取得了諸多進展，但最有效、最徹底的治療方法仍為外科手術。從1987年法國醫生Mouret完成世界首例電視腹腔鏡膽囊切除術到現在，腹腔鏡手術在結直腸腫瘤領域得到了飛速發展和認可[9]。但怎樣才能從生理微創邁向心理微創，實現腹壁無瘢痕成為人們追求的新目標。但NOTES手術在實際應用中卻面臨著諸多問題，適應證和禁忌證還需要進一步的規范。而我們在NOTES概念的指導下[10]，開展了一系列經自然腔道取出標本的類NOTES術式，如腹部無輔助切口經直腸肛門外翻切除標本的低位直腸癌根治術[7]、腹部無輔助切口經直腸拖出肛門外切除標本的腹腔鏡下高位直腸癌根治[8]、腹部無輔助切口經直腸肛門拖出標本的腹腔鏡下高位直腸根治術、腹部無輔助切口經陰道拉出的標本的腹腔鏡下中位直腸癌根治術、腹部無輔助切口經陰道拖出標本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術、以及腹部無輔助切口經陰道拖出標本的腹腔鏡下左半結腸癌根治術。截止目前，我們已完成了97例手術，從當前統計結果顯示，此術式具有創傷小，恢復快，術后住院天數短，腹壁無瘢痕等優點。但遠期療效還有待觀察。

本例患者所采取的是第六種術式，即腹部無輔助切口經陰道拖出標本的腹腔鏡下左半結腸癌根治術，簡稱普九VI式。眾所周知，陰道是女性獨有的器官，具有良好的延展性，如Breinstein等在2006年完成了在腹腔鏡下的乙狀結腸切除術經陰道取出標本；2007年，Wilson等嘗試了在腹腔鏡下的右半結腸切除術并且經陰道取標本；2008年，Dozois小組進行了腹腔鏡下全結腸切除術并標本經陰道取出[11]，充分體現了此術式的可行性。但每種術式都有適應證和禁忌證。經自然腔道取標本應首選直腸，若腫瘤直徑>3 cm，并<5 cm可考慮經陰道取標本。而既往有盆腔手術者以及未生育的女性患者，在采取此術式時要慎重。實施此術式之前，要充分對患者整體狀況和局部病灶進行評估，做好腸道準備和陰道沖洗。同時，在實施手術過程中，必須遵循無瘤原則和無菌原則，仔細清潔沖洗、消毒陰道后穹窿后再切開，避免腹腔感染，并用切口保護套保護切口后取出標本，防止腫瘤細胞的切口種植。

盡管諸多的微創技術日新月異，但任何新技術的發展都需要時間和實踐的檢驗。任何一種新技術均不可能代表微創外科的全部，都有各自適用范圍，因此外科醫生在臨床工作中應該謹慎選擇，使患者最大程度獲益。

[1] Kobayashi H,Sugihara K.Surgical management and chemoradiotherapy of T1rectal cancer.Dig Endosc,2013,25(2)：11-15.

[2] Emhoff IA,Lee GC,Sylla P.Transanal colorectal resection using natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES).Dig Endosc,2014,26(1)：29-42.

[3] Tomikawa M,Xu H,Hashizume M.Current status and prerequisites for natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES).Surg Today,2010,40(10)：909-916.

[4] 王錫山.經陰道入路直腸腫瘤切除二例.中華外科雜志,2011,14(5):325-326.

[5] 王錫山.關于微創理念與手術入路的斷想與思考.中華外科雜志，2010,48(13):961-963.

[6] 王錫山.結直腸腫瘤治療的微創和功能外科理念在實踐與探索中前行.中華結直腸疾病電子雜志,2013,2(3):106-108.

[7] 姜爭,陳瑛罡,王錫山.腹部無切口經直腸肛門外翻切除標本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術1例報告.中國實用外科雜志,2014,34(3)：94-95.

[8] 劉正,王貴玉,王錫山.腹部無切口經直腸肛門拖出標本的腹腔鏡下直腸癌根治術.中華胃腸外科雜志,2013,16(12)：85-86.

[9] Liang JT,Lai HS,Lee PH.Laparoscopic pelvic autonomic nerve-preserving surgery for patients with lower rectal cancer after chemoradiation therapy.Ann Surg Oncol,2007,14(4)：1285-1287.

[10] 王錫山.經自然腔道內鏡外科手術.中華胃腸外科雜志.2011,14(5):317-318.

[11] Musquera M,Peri L,Izquierdo L,et al.Is LESS/NOTES surgery the new gold standard of minimally invasive surgery? Archivos Espanoles de Urologia,2013,66(1):161-167.