探究內鏡黏膜下層剝離術護士培訓模式、實踐及效果分析

王萍 徐建鳴 周平紅 鐘蕓詩 姚禮慶

我院內鏡中心從2006年8月率先在中國開展內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)，2014 年10月共完成手術8771例，不僅數量上世界第一，而且技術也得到國際認可。作為衛(wèi)生部內鏡診療技術培訓基地，接受護士進行內鏡ESD培訓，從2007年12月份至2013年9月份共接受來自全國的護士參加內鏡ESD護士培訓班23批，110人接受培訓，培訓結束后，我們通過電話對學員進行回訪，通過反饋的信息了解她們ESD操作配合的工作現(xiàn)狀及培訓效果，回訪到79人，其中有38名獲得了培訓的認證(培訓滿3月即獲得)。現(xiàn)將培訓模式和效果匯報如下。

方 法

一、培訓模式

其中第1、2周安排理論課程培訓、觀摩ESD操作，考評合格后進入動物實訓和臨床實踐階段的培訓。培訓的難易程度根據學員自身條件及內鏡ESD操作的部位區(qū)分，分別按著胃-腸-食管操作順序進行，采用集中講解與一對一帶教的模式進行ESD操作配合的實踐操作培訓。培訓的目的是使學員能夠掌握整個ESD操作的準備、配合、護理內容、并發(fā)癥的預防和處理。

二、課程設置

1．理論授課:培訓時間為1周，培訓內容根據培訓時間、培訓人員的內鏡護理從業(yè)的年限來設置課程的內容和深度。內容可包括消化系統(tǒng)解剖、內鏡清洗消毒規(guī)范;各類內鏡及附件的使用;內鏡的維護保養(yǎng);ESD術的特殊內鏡及器械的辨析、操作技巧;ESD術的術前準備(患者、儀器設備及器械);ESD術的術中護理配合流程;ESD術后護理(并發(fā)癥的觀察及配合處理)，在學習過程中根據每個人的具體情況(培訓時間、從事內鏡護理年限)隨時進行調整，并給予考核，合格后進行下一階段的觀摩培訓。

2．觀摩ESD操作:結合理論知識進行觀摩階段的培訓，增加培訓人員的感性認識。觀摩5例完整操作，可采用觀摩錄像和實際操作觀摩的形式。合格后然后進入下一階段的動物實訓。

3．動物實訓:為期2天，利用動物配合內鏡醫(yī)生進行ESD術的操作，并進行考核，考核合格者進入第四階段的臨床實踐。

4．臨床實踐:為期3周。學員首先掌握ESD術的術前準備，包括患者的準備及ESD術的相關儀器、器械、物品的準備。2周后輔助一助護士:根據實際操作領會醫(yī)生思路，傳遞相應的附件并及時清潔使用中的附件，然后在專職帶教老師的指導下獨立依次完成胃、腸、食管ESD術的護理配合各2例。

5．小組討論:在臨床實踐期間每周舉行一次小組討論，學員們討論自己在實踐過程中的體會，分享成功案例，總結失敗的原因，指導老師解疑。

三、培訓效果評估

在培訓結束后，學員回到自己的崗位工作后，我們通過電話回訪，了解他們目前的基本信息、開展ESD術的情況、ESD科研情況及在ESD開展過程中的困惑等。

結 果

23批共110名學員，分別來自75家綜合醫(yī)院，完成規(guī)定的課程，并成功的在患者身上進行ESD護理操作配合，最多的操作配合26余例，最少的12例，平均每人操作配合18例。滿3月的學員全部獲得ESD操作配合的資質培訓合格證。

一、基本資料

我們共電話回訪了79名受訓學員，獲得ESD操作配合的資質培訓合格的護士38名。目前有4名不從事臨床護理工作，其余75名護士全部從事內鏡護理工作，平均年齡35．57歲，護理工作年限(12±1)年。其中初級職稱30名(37．97%)，中級職稱 44 名(55．70%)，高級職稱 5 名(6．33%);學歷:中專 3 名(3．80%)大專 43 名(54．43%)，本科33名(41．77%)。有7名兼任護理管理職位。

二、ESD護理配合現(xiàn)狀

61名ESD操作配合資質護士都在當地醫(yī)院承擔ESD的操作配合工作，其中27名已在醫(yī)院順利開展ESD操作配合工作，其中3名已培訓自己護士8名，7家醫(yī)院籌劃中而未開展ESD的有14名護士，但不同程度開展內鏡黏膜切除術(EMR)。所有取得的ESD操作配合資質證的護士都在當地醫(yī)院承擔ESD相關知識培訓的任務，9名護士撰寫了ESD相關的護理文章18篇，1名護士申報了ESD相關護理課題(市衛(wèi)生局與醫(yī)院各一項)。

三、ESD護士的困惑

在電話回訪的8名護士在開展ESD操作配合中的困惑，其中4名(50%)護士提到術前如何預見手中可能用的器械，高頻電切器的設置，4名(50%)護士提到ESD術中出血的應急處理流程，不同的出血如何選擇合適的器械，止血夾的轉向，2名(25%)護士提到ESD術穿孔的護士配合要點及雙鉗道內鏡的雙人配合，有3名(37．5%)護士提到ESD術的健康宣教，另有2名(25%)護士提到術后的護理及并發(fā)癥的預防。

四、是否希望繼續(xù)參加ESD護理相關培訓

通過回訪了解到，6名護士希望繼續(xù)參加ESD相關知識培訓，最好以高級研修班的形式，其中20名護士希望的培訓內容是ESD操作配合技術的新動態(tài)，20名(25．3%)護士希望繼續(xù)培訓ESD操作配合的實踐，3名(37．5%)護士希望患者的健康宣教，并有40名(50．6%)護士表示希望有機會參加我院每年舉辦的ESD護士沙龍，進行經驗的交流和分享。

討 論

內鏡技術及微創(chuàng)技術帶來的新型治療手段發(fā)展迅速［1］，目前內鏡技術已成為消化系統(tǒng)疾病重要的診療手段。近年來，消化道腫瘤發(fā)病率呈上升的趨勢，為了達到消化道腫瘤的早診斷、早治療的目的，采用消化內鏡治療無疑是最好的方法。內鏡黏膜下剝離術(ESD)是近年來治療消化道早期惡性腫瘤和較大的良性病變的新技術［2］，作為微創(chuàng)內鏡技術，明顯優(yōu)于創(chuàng)傷大的傳統(tǒng)消化道腫瘤的手術方法。其優(yōu)勢有創(chuàng)傷小，術后生活質量好。內鏡ESD術的成功需要醫(yī)生、技師和護士的相互配合［3］。隨著ESD患者數量的逐漸增多，內鏡醫(yī)師更加專業(yè)化，技術更加高超。但專業(yè)護士培養(yǎng)方面存在不足，臨床需要大量經過專業(yè)培訓的ESD操作配合護士，通過以往的“傳幫帶”的培訓方式已不能滿足日新月異微創(chuàng)內鏡技術的發(fā)展［4］。

國內內鏡專科護士的培訓還處于摸索階段，在傳統(tǒng)的護理教育和考核中未涉及該領域的內容［5］。目前，我國沒有ESD內鏡護士培訓的專門機構，部分省市有內鏡護理學組，但是學組僅以會議經驗交流為主，內鏡護士ESD術的操作配合只能通過到一些大型的內鏡中心以1-3個月學習的形式進行。我們的培訓采用理論授課培訓、觀摩ESD術的操作配合、動物實訓、以及臨床實踐相結合的全新模式，通過4個階段的培訓涵蓋ESD操作的準備、配合、術后護理、并發(fā)癥的預防和處理。順利完成培訓后學員們均能在老師指導下獨立進行ESD的操作。讓學員們在學習期間得到成功的感受，已有EMR的部分學員基礎經過短暫1月的集訓和部分3個月培訓的學員同樣收獲滿滿，在學期結束時，展開經驗分享，因此她們很快就能在當地醫(yī)院開展ESD的操作配合工作，甚至擔當培訓角色。

在后期的電話回訪中，學員們談了各自在內鏡下ESD術操作配合的開展情況、實際操作配合過程中的困惑，如內鏡ESD術的操作過程中的并發(fā)癥應急處理方法、如何進行ESD術的健康宣教等內容。學員們全部回答希望繼續(xù)參加ESD相關知識的培訓，了解ESD護理配合的最新動態(tài)，并希望參加每年我院舉辦的“ESD護士沙龍”，進行經驗交流與分享。由于本研究在設計時存在一定的局限性，未在培訓結束后及時評價學員的ESD操作配合的實踐能力，我們將在下一階段的工作中，在學員培訓結束后6個月或12個月做一次評價，包括ESD操作配合例數、出血或穿孔等并發(fā)癥的應急處理情況等，以便進一步改進我們的培訓方法，提高內鏡護士ESD操作配合的水平。

［1］ Cheng LJ，Xu AM，Lin MH，et a1．The training of professional nurse for endoscopy in operating room．Minimally Invasive Medicine，2007，2(3):259．

［2］ 姚禮慶，周平紅．內鏡黏膜下剝離術．上海:復旦大學出版社，2009:4．

［3］ 蔡文智，鄧凌，王莉慧，等．內鏡護士專業(yè)培訓效果的分析．現(xiàn)代消化及介入診療，2008，13(3):224-225．

［4］ 蔡文智，智發(fā)朝．消化內鏡護理及技術．北京:科學出版社，2009．

［5］ 馬久紅，呂華農．國內外內鏡專科護士培養(yǎng)對我國的啟示．中國護理管理，2012，12(10):95-96．

王萍，徐建鳴，周平紅，等．探究內鏡黏膜下層剝離術護士培訓模式、實踐及效果分析［J/CD］．中華結直腸疾病電子雜志，2014，3(6):495-496．