腎移植術后急性下消化道出血

蔡世倫 鐘蕓詩

隨著新型免疫抑制劑及生物制劑的開發及臨床應用，腎移植術治療尿毒癥晚期已成為一項成熟的臨床診療技術，延長了許多患者的生存期。但腎移植術后諸多并發癥卻時時威脅著術后人及異體腎的存活率，如消化道出血。據文獻報道，腎移植術后并發消化道出血發病率為1.6%至11.3%[1]，但以上消化道出血者居多，各大移植中心都有較成熟的臨床治療經驗。對于腎移植術后并發下消化道出血者，卻報道較少，值得臨床總結和交流經驗。

一、臨床資料

患者，男性，23歲，因“發現尿毒癥6年，血肌酐升高”，擬行腎移植術收入我院泌尿外科，患者入院前已進行血液透析治療6年，每周3次透析，每次脫水3kg，現肌酐500 mmol/L左右。查體：T：37℃，P：78次/分 R：18次/分 BP：70/40 mmHg，余體檢正常。入院后完善相關檢查后，行同種異體腎移植術，術中平穩，出血約100 ml，未輸血，術中用藥：舒萊20 mg?；颊咝g后轉外科監護室觀察。術后第1天，患者情況良好，去甲腎上腺素維持血壓，無明顯不適主訴。導尿管通暢，尿量10 ml，尿色清亮淡黃。B超提示移植腎情況良好，腎周未見明顯無回聲區。術后第2天晚，患者出現便血，為暗紅色血便，量約100 ml，神清，血壓110/70 mmHg，查體：腹部平軟，無明顯壓痛，反跳痛。予以耐信40mg靜推，舒可捷1包口服，繼觀。至術后第3天晨患者共血便7次，總量約500 ml，為暗紅色血凝塊。心電監護室示血壓120～130/80～90 mmHg，血氧飽和度96～98%，HR90～100次/分，R 18～23次/分，血常規示：RBC:2.49×1012/L，Hb:77g/L PLT:169×109/L，WBC:9.35×1012/L。擬進行消化道內鏡下止血術至我院內鏡中心。

內鏡檢查胃鏡未見明顯出血點，結腸鏡檢查至盲腸，于肝曲可見活動性動脈出血，予金屬夾夾閉出血處，冰去甲腎上腺素反復沖洗創面，出血停止；觀察15分鐘后再次進鏡，觀察創面，未見活動性出血，再次用冰去甲腎上腺素沖洗創面，鈦夾夾閉出血點，退鏡，結腸內大量鮮紅色血性液體殘留。診斷：結腸動脈畸形活動性出血。術后患者返回病房，輸懸浮紅細胞2單位，后血便量逐漸減少。術后第5天復查血常規：RBC:2.08×1012/L，Hb:63g/L PLT:147×109/L，WBC:6.71×1012/L，輸注懸浮紅細胞1單位。術后第7天復查血常規：RBC:2.44×1012/L，Hb:74g/L，PLT:176×109/L，WBC:10.72×1012/L，再次輸注懸浮紅細胞1單位后轉入普通病房?；颊呙庖咭种苿┓桨福篎K506 2mg，po，bid；驍悉1.0g，po，bid；強的松30mg，po，qd。后患者于術后16天出院，情況良好。

二、討論

下消化道出血是指十二指腸空腸曲以下的消化道出血，包括小腸、大腸、直腸的出血，多由腫瘤、炎癥及潰瘍所引起。腎移植術后患者，從尿毒癥損害中完全恢復，凝血機制多伴有異常，加上術中、術后各種刺激，發生消化道出血幾率高于常規手術病例[2]。此類患者消化道出血起病急劇，一般一次出血量可達300～1200 mL，導致循環血容量的迅速降低，不僅進一步影響尚未恢復功能的移植腎臟的血流灌注，而且有可能引發低血容量性休克，危及患者生命安全。

下消化道出血可能的誘因有：(1)糖皮質激素應用：腎移植術后早期均給予甲強龍沖擊療法抗排斥，之后多采用以糖皮質激素為基礎的免疫抑制劑抗排斥方案，激素是導致消化道出血最直接、最常見原因之一，尤以上消化道出血最常見。本例患者臨床表現為下消化道出血，在腎移植術后并發癥中較為罕見。(2)應激性潰瘍：(stress ulcer，SU)是一種機體受到嚴重創傷、重癥疾病以及嚴重心理障礙等應激狀態下發生的以急性消化道糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴重并發癥。反復急性排斥反應、腎臟破裂、繼發性出血、休克等應激狀態，或者遭受巨大創傷打擊和精神壓力，是導致應激性潰瘍發生的重要誘發因素。(3)CNI類藥物(他克莫司、環孢素)：CNI類藥物的消化系統副作用為偶見腹瀉、惡心，其他有便秘、脫水、消化不良、胃腸道出血、嘔吐、體重和食欲改變，以及肝功能檢查異常和黃疸。個案報道有結腸炎、胰腺炎、肝腫大、肝損傷、腹膜炎和胃潰瘍[3]。(4)其他原因：如動脈血管畸形，腸系膜血管血栓形成等。本例患者的發病原因可能為先天性動脈血管畸形，加上手術后應激反應所致。

胃腸鏡檢查是明確消化道出血病灶的重要手段，可常規在腎移植術后并發消化道出血患者中開展。在內鏡下找到創面后，一般采用冰腎上腺素反復沖洗創面，觀察活動性出血是否停止，可輔助鈦夾夾閉出血點，一般都能止血成功。部分急癥及病情不穩定的患者不能耐受內鏡檢查者，或者內鏡不能明確潰瘍出血病灶，可采用血管介入技術，如動脈造影、動脈栓塞等，對診斷和治療難治性下消化道大出血可發揮重要作用。

[1] Gautam A.Gastrointestinal complications following transplantation.SurgClin North Am，2006，86(5):1195-1206.

[2] Ponticelli C，Passerini P.Gastrointestinal complications in renal transplant recipients.TransplInt，2005，18(6):643-650.

[3] Gil-Vernet S，Amado A，Ortega F，et al.Gastrointestinal complications in renal transplant recipients:MITOS study.Transplant Proc，2007，39(7):2190-2193.