結腸癌并存急性闌尾炎72例臨床分析

張好剛 李勝龍 游柳平 劉城 楊維良

結腸癌并存急性闌尾炎并非罕見，在80年代國內外已有文獻報道[1-3]；近10年國內的相關報道逐漸增多[4-6]。我院自1985年至2010年共收治72例，現總結報道如下。

臨床資料

男性患者53例，女性19例。年齡24～57歲，平均42歲，45歲以上28例，占6.1%。患急性闌尾炎切除闌尾中發現回盲部或升結腸癌37例；急性闌尾炎施行闌尾切除術后，又因腹痛(35/72)、貧血(40/72)、體重減輕(33/72)、腹部腫塊(31/72)、粘連性腸梗阻(3/72)，再次收入院42例，其中距闌尾切除術后1個月23例，2個月6例，4個月3例，5個月6例，6個月4例。結腸癌的部位：回盲部28例，升結腸16例，結腸肝曲14例，橫結腸中段6例，結腸脾曲6例，降結腸2例，其中右半結腸共有58例，占總體的80.6%。

手術方式：72例中行根治性右半結腸切除術57例，根治性左半結腸切除術4例，橫結腸大部切除術6例，結腸造口術2例，因廣泛癌轉移，僅行剖腹探查術2例，捷徑術(回腸橫結腸側側吻合術)1例。

本組72例切除的闌尾標本病理檢查結果：急性單純性闌尾炎28例，急性化膿性闌尾炎34例，急性壞疽穿孔性闌尾炎10例。結腸癌病理情況：II期48例；III期18例；IV期6例。其中腺癌52例，黏液腺癌8例，未分化癌8例，印戒細胞癌4例。

二、隨訪結果

72例中有61例(84.7%)得到隨訪，其中6個月至1年死亡6例，2年內死亡8例，3年內死亡8例。生存5年以上者為35例，10年以上者12例。

討 論

一、結腸癌并存急性闌尾炎的原因

據目前文獻報道[3]，右半結腸癌并存急性闌尾炎的病例較多，患者的發病年齡較一般結腸癌年輕[3，5]，這可能與青壯年急性闌尾炎發病率高，同時結腸癌發病年齡逐年下降有關[5]。結腸癌并存急性闌尾炎的原因，可能與下列因素有關：(1)由于盲腸或升結腸的占位病變而致闌尾根部或管腔部分或完全梗阻，導致闌尾炎發生，本組術中所見的盲腸、升結腸癌有15例明顯可見闌尾受壓、移位、管腔狹窄；(2)由于結腸癌的生長而引起闌尾淋巴或血液受阻，本組有14例明顯可見闌尾靜脈增粗擴張，其中3例擴張直徑達2 mm；(3)由于結腸癌的生長，可導致結腸腸管腔變窄，出現不全腸梗阻，使近位腸腔內壓增加，影響闌尾的正常排空，造成闌尾腔內容物的淤積，最終導致闌尾炎的發生；(4)由于結腸癌致使近位腸腔內壓增加，腸內容物排空不暢，造成腸道菌群失調，易引發闌尾炎；(5)結腸癌腫周圍區域的炎癥擴散波及闌尾致使闌尾炎的發生。以上諸種因素非為單一的作用，而是多種因素共同作用的結果。

二、結腸癌并存急性闌尾炎的誤診原因

從本組資料看，急性闌尾炎發作時就有結腸癌存在，因本組72例無一例是I期結腸癌，只是臨床表現不典型而被急性闌尾炎典型癥狀所掩蓋，結果延誤診斷。延誤的原因是：1)在臨床工作中結腸癌與急性闌尾炎并存的患者并非常見，因此對該類疾病缺乏足夠認識，甚至部分醫生對此毫不知情，常習慣于一元論解釋疾病的診斷；(2)結腸癌初起是在黏膜表面生長一柔軟結節或有上皮細胞增生，臨床表現不明顯，當病灶逐漸增大，黏膜破潰或合并感染后為黏液血便，常誤認為內痔或痢疾。闌尾切除術后，又往往把思路引向闌尾切除術后的并發癥上去，而忽略結腸癌的可能性；(3)臨床醫生經驗不足草率行事造成漏診。本組72例闌尾切除術有18例屬于此種情況；(4)一般認為闌尾切除術后出現腹痛、低熱、消化不良以及排便次數增加，誤認為是闌尾切除術后的腸粘連、腹腔粘連、盆腔內炎癥等引起。本組有11例患者按術后腸粘連治療達半年之久；有4例患者出現右側腹塊以及排便習慣改變，仍以闌尾切除術后炎癥性腫塊治療達40天后方始確診，以上15例患者均為縣級醫院轉入我院。

三、診治急性闌尾炎時應注意結腸癌并存可能

本組結腸癌并存急性闌尾炎72例，同期急性闌尾切除術共4，508例，前者占后者總數的9.2%。因此，在診斷急性闌尾炎時，考慮結腸癌并存的可能性實屬必要。并且應注意如下幾點：(1)對急性闌尾炎患者，特別是40歲以上者，應考慮結腸癌并存的可能性大。特別是右下腹慢性腹痛者，不能單一考慮是慢性闌尾炎急性發作，也要考慮是否有盲腸、升結腸癌存在的可能性，本組有8例曾考慮是慢性闌尾炎急性發作，而手術時除想到闌尾的炎癥之外，尚證實為盲腸癌；(2)在闌尾切除術中如發現為單純性闌尾炎，而且病變比較輕微，則必須探查回盲部，必要時應擴大切口探查全結腸，以免遺漏并存的結腸癌；(3)闌尾切除術后患者仍有腹痛、排便習慣改變，甚至黏液血便，更應想到結腸癌并存問題，更要進一步檢查；(4)老年人急性闌尾炎或既往史有腹痛、排便習慣改變、黏液血便者，手術時應選用右下腹經腹直肌切口，以利探查結腸有無癌腫。

四、急性闌尾炎切除術中發現結腸癌應如何處理

本組72例患者中，有13例患者于闌尾切除術中發現11例是回盲部或升結腸癌，2例經術中快速冷凍病理檢查為回盲部結核。本組4例術前曾按結核或盲腸癌準備腸道，所以術中進行根治性右半結腸癌切除，回腸結腸吻合術或回盲部切除術，術后無并發癥；有9例由于術前未進行腸道準備，于一周后腸道準備后進行右半結腸切除術，但術中進一步探查均屬于結腸癌III期，只能姑息性右半結腸切除。

對于結腸癌并存急性闌尾炎患者，后者的臨床表現更為突出，時常延誤結腸癌的診治。此類結腸癌患者預后不良，本組72例患者平均5年生存率為30%。

[1] Arnbj?rnsson E.Acute appendicitis as a sign of a colorectal carcinoma.J Surg Oncol，1982，20(1)：17-20.

[2] Honoré LH.Early Crohn’s distal ileitis，acute appendicitis and carcinoma of the proximal transverse colon in a 39-year-old woman：a case report.Am J Proctol Gastroenterol Colon Rectal Surg，1982，33(1)：6，8，10.

[3] 熊本京，謝敏，陳崇偉，等.結腸癌并存急性闌尾炎(附21例報告).實用外科雜志，1985，5(7)：365-366.

[4] 李林.結腸癌誤診為急性闌尾炎11例.臨床醫學，2006，26：87.

[5] 韓立久.老年右半結腸癌誤診為闌尾炎18例分析.河北醫藥，2010，32：1918-1919.

[6] 云生.右半結腸癌誤診為急性闌尾炎16例診治體會.臨床外科雜志，2011，19(10)：721-722.