內鏡切除技術的最新進展

蔡明琰 周平紅

近年，隨著內鏡切除技術的飛速發展，對于無淋巴和血管轉移風險的胃腸道早期癌，作為微創治療手段的內鏡黏膜下剝離術(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)已成為治療首選。ESD的推廣與開展，促使這一技術不斷完善，診治流程也日趨合理和規范；同時，以ESD技術為基礎的一系列新興技術的涌現更使這一技術煥發出新的生命力和魅力。本文旨在對近幾年內鏡微創切除技術領域的最新進展作一小結。

一、ESD治療早期胃腸道腫瘤的最新進展

對于早期胃癌ESD治療的適應證目前較為統一，采用2010年日本胃癌協會制定的擴大適應證[1]，即(1)不論病灶大小，無合并潰瘍存在的分化型黏膜內癌；(2)腫瘤直徑≤30 mm，合并潰瘍存在的分化型黏膜內癌；(3)腫瘤直徑≤30 mm，無合并潰瘍存在的分化型黏膜下癌(浸潤深度<500 nm)；(4)腫瘤直徑≤20 mm，無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內癌。

然而，由于日本使用的病理標準與其他國家的不一致，我們不難發現這一適應證中部分概念在對臨床指導中存在模棱兩可的地方。日本國內將胃癌分為分化癌和未分化癌。而我國及歐美絕大部分國家使用的都是WHO的病理診斷標準，即胃癌分為乳頭狀腺癌、管狀腺癌(包括高分化、中分化、低分化管狀腺癌)、印戒細胞癌及其它少見類型。因此，對適應證中“未分化癌”的理解，也產生了分歧，日本標準中的“未分化癌”與WHO標準中的對等概念到底是單指“低分化管狀腺癌”還是包括“印戒細胞癌”[2]？臨床實踐中對于低分化管狀腺癌和印戒細胞癌也往往會建議患者做出更保守的治療方案，即外科手術治療。這部分擴大適應證患者的長期預后仍在等待大樣本、多中心研究的數據支持內鏡下治療的療效。

內鏡切除也為結直腸早癌提供了一種可選微創治療方案，但它的治療療效是否等同于外科手術療效卻鮮有人報道。Heo等[3]最近進行的回顧性研究中比較了168例接受內鏡治療和70例手術治療結直腸早癌的療效，前者完整切除率和治愈切除率均為91.1%，后者的完整切除率和治愈切除率為100%，在中位隨訪時間長達3年的隨訪中，兩組的復發率無顯著差異，但中位住院時間則存在顯著差異，分別為2天和10天。因此，建議內鏡治療應成為早期結直腸癌的首選治療方案。

二、EMR的最新進展

針對≥2 cm結直腸無蒂扁平息肉或稱側向發育型腫瘤(Laterally Spreading Tumor，LST)的治療，以往的觀念認為內鏡下黏膜切除術(Endoscopy Mucosal Resection，EMR)的術后復發率高而建議ESD治療。而最近澳大利亞一個多中心、前瞻性研究[4]對1000多例符合上述條件并在內鏡下行EMR治療的結直腸病變患者進行療效評估。結果顯示，早期腺瘤復發/殘留率(術后4個月復查)為16%(128/799)，晚期復發率(術后16個月復查)為4%(17、426)。早期復發的病變主要以散發及微小病變為主，早期復發的危險因素為腫瘤≥4 cm、使用氬氣刀以及術中出血。但無論是早期還是晚期復發，93%的復發病變均成功在內鏡下再次治療。因此，即使是結腸較大病變，相比ESD耗時、對技術要求高、治療風險大，EMR治療后輔以嚴密的術后腸鏡隨訪，可以很大程度減少外科手術率。

水下EMR(Underwater EMR，UEMR)是一種可以不進行黏膜下注射的新內鏡切除手段[5-7]，對于一些注射困難部位的病變及巨大扁平病變具有一定優勢。該方法受內鏡超聲檢查時黏膜層和黏膜下層“漂浮”在水中這一現象的啟發，用于避免內鏡電切時傷及深層組織。UEMR用于結腸LST及結腸復發病變的內鏡治療。

三、隧道內鏡技術的最新進展

經口內鏡肌切開術(Peroral Endoscopic Myotomy，POEM)無疑是近幾年消化內鏡微創治療的熱點[8-9]，為治療賁門失弛緩癥提供了一種有效的可選治療手段。截止2013年12月，全球范圍內已經完成2000余例POEM手術，其中超過半數的病例在我中心完成。其安全性及短期療效已經經過大量的報道證實。近日，《POEM白皮書》發表，梳理了截止至2013年12月所發表的文獻及部分大會摘要，并展望了POEM未來的發展趨勢和待闡明的問題[10-11]。POEM適應證和禁忌癥：在最初的研究中，POEM僅運用于經典型賁門失遲緩癥(即食管測壓I型和II型)患者的治療，而后，陸續有小宗病例報道關注POEM治療其它動力性疾病，如彌漫性食管痙攣，食管下段括約肌高壓，III型賁門失弛緩癥，胡桃夾食管等。POEM對這些疾病引起的進食困難有較好的緩解作用，但對疼痛的緩解不明顯。在POEM手術技術方面，不同的操作者有不同的偏好，比如肌切開的位置選擇右前壁的2點方向或是后壁5、6點方向，全層肌切開或是僅環狀肌切開。我中心回顧性研究了103例全層肌切開病例和131例環狀肌切開病例，發現全層肌切開的手術時間顯著小于環狀肌切開的手術時間，而療效、并發癥的發生率以及術后胃食管返流的發生率在兩組之間無顯著性差異[12]。POEM手術的長期療效及遠期并發癥的發生率仍在觀察中，根據Inoue等[13]的最新隨訪資料，在隨訪超過3年的患者中，POEM術后癥狀的緩解率仍高達94.7%。有癥狀的胃食管返流病例占16%，需要服用質子泵抑制劑的患者占5%。盡管目前的結果令人振奮，但POEM仍有一些待闡明的問題：更長期的療效及并發癥的隨訪結果，影響POEM療效的危險因素，POEM與球囊擴張及Helller手術的前瞻性大規模隨機對照研究還有待開展。

內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術(Submucosal Tunneling Endoscopic Resection，STER)用于治療消化道固有肌層腫瘤，是受POEM技術的啟發而開展的。我中心首先在國際上報道運用STER方法切除來源于固有肌層的上消化道腫瘤獲得成功[14]，隨后有不同的研究小組也紛紛報道他們的結果，證實了其安全性和有效性[15-16]。STER技術是通過在病變部位的口側端5 cm處切開黏膜，在黏膜下層進行剝離建立黏膜下隧道，并逐步剝離達到腫瘤部位遠端2～3 cm，充分暴露腫瘤后，直視下將腫瘤完整切除，然后經由隧道取出腫瘤，最后關閉隧道入口黏膜。該技術的優勢在于極大程度保留了腫瘤表面的黏膜，形成天然的屏障，避免了消化道漏的發生。

經口內鏡黏膜下幽門肌切開術(peroral endoscopic submucosal pyloromyotomy，PESP)是另一個具有運用前景的隧道內鏡技術，其基本技術要點與POEM及STER相似：在胃大彎側離幽門口5 cm處建立隧道[17]。另有報道選擇2 cm處[18]，黏膜下分離至幽門處，行保留外側縱行肌的環狀肌切開，完成肌切開后退出隧道，關閉黏膜入口。雖然目前處于動物實驗階段，但是進一步證實其安全性并運用于人體，將為嬰兒肥厚性幽門狹窄、食管切除術后胃排空障礙等疾病的患者帶來福音。

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