消化內鏡在結直腸外科急診疾病診治中的應用

姚禮慶 時強

隨著內鏡設備及技術的發展，消化道早癌、消化道黏膜下腫瘤等疾病的診治水平得到了提高，許多疾病已經不再需要外科手術治療。同時，消化內鏡在急診疾病診治中的作用也逐漸凸顯出來?，F結合國內外最新文獻和我內鏡中心的治療經驗，將消化內鏡在結直腸外科急診疾病診治中的應用總結如下。

一、醫源性穿孔的微創治療

隨著人民健康意識的增強，結腸鏡檢查被逐漸推廣，據統計中國年完成結腸鏡檢查量超過30萬例，而上海市的數目也超過了8萬例[1]。但是，結腸鏡作為一種侵入性的技術，具有一定的并發癥發生率，據報道，結腸鏡檢查的穿孔率為0.1～0.8%，而內鏡下治療的穿孔率則為0.15-3%[2]。雖然比例不高，但具有較大的基數，其數目也是客觀的。而且對于一個“健康人”來說，結腸穿孔則是“巨大的災難”。

一旦出現穿孔，需要急診手術干預。傳統的開腹手術創傷大，而且結腸造瘺以及二次回納手術的打擊，不僅給患者帶來了巨大痛苦，還會給醫護人員帶來“醫療糾紛”，影響了正常的醫療次序。有報道，結腸鏡診療后穿孔外科手術的并發癥發生率42%，而死亡率高達12%[3]，影響因素包括患者的年齡、手術距離穿孔發生的時間、以及手術的類型。腔鏡技術的發展，使微創治療醫源性穿孔成為了可能。按照穿孔大小、缺損處是否規則以及穿孔發現的時間等具體情況，可以采用以下微創的處理方法：

(一)內鏡下“縫合腸壁缺損”

ESD操作過程中如果有固有肌層明顯斷裂，通過內鏡觀察到肌層下面的露出組織可確認穿孔。但即使在治療過程中沒有發現穿孔，根據術后腹腔內游離氣體和臨床癥狀也可以作出穿孔的診斷，這就是前面所提到的遲發性穿孔，主要是因為術中止血時過度通電造成固有肌層的熱變性壞死。

術中的穿孔分為被動性穿孔和主動性穿孔，前者是指在治療黏膜病變時，由于電刀插入過深或切除層次過深，引起的不必要的穿孔。主動穿孔，又稱治療性穿孔，是為了完整切除腫瘤而主動造成的穿孔，即內鏡全層切除術(Endoscopic full-thickness resection，EFR)治療。發生穿孔時，首先要通過內鏡吸引或變換體位，使腸腔內容物不漏到消化道外，然后及時處理穿孔。由于內鏡治療中發生的穿孔一般形狀比較規則，只要術中及時發現，應用內鏡在黏膜面進行處理均可治愈。對于較大線性穿孔，只要滿足金屬夾的跨度要求，可以通過多個金屬夾夾閉。對于較大非線性穿孔，由于金屬夾跨度有限，不能一次性將穿孔夾閉的，我們采用金屬夾聯合尼龍繩的方式進行縫合，分為以下四種方式：(1)金屬夾聯合尼龍繩間斷縫合術。通過治療內鏡的雙鉗道分別插入尼龍繩和第1個鈦夾，調整尼龍繩和鈦夾至合適角度和方位，利用第1個鈦夾夾持尼龍繩遠端，盡量以垂直角度牢固頂住缺損遠側邊緣的消化道壁并夾閉固定，插入第2個鈦夾將近端尼龍繩夾持、頂住并夾閉固定在缺損近側邊緣的消化道壁上，收攏縮小尼龍繩把創面遠側和近側缺損邊緣拉攏貼靠在一起，必要時重復以上步驟將創面完全閉合，也可單純追加數個鈦夾進一步夾閉殘余創面。(2)“包子式”縫合。指采用單個大號尼龍圈，用3個以上鈦夾將尼龍圈夾到缺損邊緣，拉攏聚集閉合的方式，因閉合處消化道皺襞如包子褶，故而得名。(3)“荷包式”縫合。指采用單個大號尼龍圈，用3個以上鈦夾將尼龍圈夾到缺損環周外的正常黏膜，拉攏聚集閉合的方式，因這樣閉合后，原缺損處外翻，包埋闌尾的處理，故而得名。(4)“捆扎”縫合。先用金屬夾閉合缺損創面，再用尼龍繩結扎，將閉合的創面及全部金屬夾捆扎在一起[4-5]。

術后要求患者半臥位、禁食、持續胃腸減壓，并給予抗生素預防腹腔感染。應該強調的是，穿孔修補后出現腹部局限性壓痛和腹腔游離氣體不是外科手術指征，隨訪觀察中只要無腹痛加劇和腹肌緊張，可以繼續隨訪觀察而不需要外科手術。腸鏡檢查過程中出現的較小而規則的穿孔，也可以采用此類內鏡下直接縫合的辦法。如果遇到內鏡無法處理的穿孔，建議嘗試腹腔鏡下的穿孔修補術，可以實現微創并減少醫療糾紛。

(二)雙鏡治療醫源性穿孔

對于結腸鏡診療后出現較大且不規則的穿孔，及時的腹腔鏡探查可明確穿孔的部位和穿孔的大?。喝魹樾〉拇┛?，可行單純修補；若為大范圍撕裂，則需行腸段切除手術，避免了造瘺。Wullstein報道了5例結腸鏡穿孔后腹腔鏡手術的結果，單純修補2例，腸段切除3例，平均手術時間129(50～220)min，平均住院天數7.4 d，沒有圍手術期并發癥的發生，而且患者均對治療的效果表示滿意[6-7]。我內鏡中心也總結了我院最近6年中腸鏡檢查發生的17例醫源性穿孔患者的資料，其中檢查過程中發現13例，檢查后24小時內發現了4例，穿孔的發生率為0.019%，均采用腹腔鏡修補且取得成功。腹腔鏡修補后常規術中行腸鏡檢查，避免漏診腸癌等嚴重合并癥而引起更大的糾紛[4，8]。

二、內鏡診治下消化道出血

急性下消化道出血是指在屈氏韌帶以下的消化道急性出血，在臨床上較上消化道出血少見，臨床診斷較為困難，一旦延誤治療將嚴重危及生命安全。常見病因有：腸道憩室、動靜脈畸形、腫瘤、肛門直腸疾病、炎癥性腸病、缺血性腸炎及凝血弄能障礙等。

結腸鏡檢查是急性下消化道出血診斷的首選方式，但目前尚缺乏急性下消化道出血危險評估標準，對于急診結腸鏡檢查的時機和適應證等尚存爭議。既往研究表明，結腸鏡對下消化道出血的診斷率為74%～100%，治療率為8%～37%[9]。Rios等[10]的研究顯示，同常規結腸鏡檢查比較急診結腸鏡可顯著提高消化道出血的診斷率。但最近Laine等[11]的研究顯示急診結腸鏡與常規結腸鏡的診斷率無明顯差異。我們的體會是：由于下消化道大出血患者反復便血，腸腔內一般無糞便，因此不必行腸道準備；大腸鏡檢查時應反復從活檢鉗道中高壓沖水及吸引，一般均能清除積血，達到清晰觀察的效果，要特別注意對血凝塊的清除，因為病灶表面往往附有新鮮血塊，強調必須暴露血塊下的腸黏膜，必要時可結合改變體位來達到清除血塊的目的。下消化道出血腸鏡檢查可有陽性發現的病因有：息肉、血管畸形、惡性腫瘤及炎癥性腸病等。其中血管畸形由于有活動出血，急診腸鏡檢查時更能作出明確診斷。

急診腸鏡不僅可以輔助診斷下消化道出血，也可以當時就對一些引起下消化道大出血病變進行治療。內鏡常用的止血術如：電凝、電切、金屬夾夾閉、注射止血等不同的方法，均可用在急診腸鏡中，且達到了即刻止血的效果，無再出血發生。尤其對畸形血管出血的治療，繼往大多采用外科手術治療，我們曾經報道過使用金屬夾夾閉活動性出血點，達到良好的療效[12]。因此，急診腸鏡下止血是一種有效而安全的治療方法。只有對內鏡下止血失敗的病例才考慮外科手術治療。

隨著內鏡治療技術的發展，內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)也應用于腸道早期腫瘤的治療，ESD常見的并發癥之一就是術后的遲發性出血，尤其是直腸的病變，創面大、血供豐富、術后受腸內容刺激頻繁，遲發性出血的發生率相對較高。這種遲發性出血往往是小血管的活動性出血，積極的腸鏡探查和處理是非常必要的。結直腸術后的吻合口出血是另一種常見的醫源性腸道出血，如果采用二次手術治療，會對患者的身心產生影響且帶來醫療糾紛。而急診腸鏡檢查，發現出血點后，給予冰去甲沖洗創面，金屬夾夾閉活動性出血點，也可以達到很好的止血效果[13]。

三、吻合口狹窄的擴張技術

結直腸癌術后非癌性復發造成的狹窄，雖然是良性狹窄，但患者會有腹痛、排便不暢，便秘，重者產生腸梗阻(甚至急性腸梗阻)等癥狀，生活質量大大降低，甚至可能威脅患者生命。既往采用探條等方法擴張，但只適用于低位的狹窄，且存在著很大的盲目性，治療效果一直不理想，影響術后患者生存質量。近幾年采用在內鏡直視下行結直腸術后狹窄的擴張治療，患者痛苦小，安全性高，治療效果好，同時在內鏡直視下可隨時觀察擴張過程中黏膜撕裂及出血情況，便于及時處理，減少并發癥的發生。技術要點如下：行結腸鏡檢查發現狹窄的吻合口，一般鏡身不能通過，反復沖洗后采用擴張球囊在導絲引導下送入狹窄部位，并在腸鏡直視下調整好位置，向囊內注氣，壓力升至合適大小并持續5 min，放氣，間隔5 min再擴張1次。抽空囊內氣體，緩慢撤出球囊、導絲，觀察狹窄部位，無黏膜嚴重撕裂、大量出血，可結束治療[14]。

四、內鏡引流技術

急性膽管炎，急性膽源性胰腺炎，急性闌尾炎，急性結直腸梗阻均是外科急診常見的疾病，大多病情兇險，易發生感染性休克和多臟器功能衰竭。既往多采用外科手術的方式進行搶救，病死率或并發癥較高。隨著內鏡技術的提高和內鏡醫師經驗的積累，內鏡在治療此類急癥方面的成功率大大提高。其中內鏡逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、鼻膽引流管(endoscopic nose-bile drainage，ENBD)、內鏡乳頭括約肌切開術(endoscopicsphinc-terotomy，EST)等治療急性膽源性胰腺炎和急性梗阻性化膿性膽管炎，已經為我們所熟知。近幾年，內鏡引流技術也在結直腸急診疾病中發揮出越來越重要的作用。

(一)結直腸癌急性腸梗阻的支架引流技術

急性結直腸梗阻是一種臨床常見的急診，15%～20%的結直腸癌以急性腸梗阻為首發癥狀。結直腸梗阻是閉襻性梗阻，如不能及時有效解除梗阻，致水電解質紊亂、腸壁缺血壞死穿孔、感染性休克等嚴重并發癥。過去手術治療是唯一的有效處理方法，但由于發生梗阻的患者一般全身情況較差，無法進行充分的腸道清潔準備，手術的并發癥發生率及死亡率較高。對于部分可以根治性切除的患者，外科醫師也多傾向于先行Hartmann術，然后再擇期關閉造瘺，造成了對患者的2次手術創傷，使患者恢復期延長，費用增加。隨著結腸鏡技術的發展，內鏡下各種引流術已成為了治療急性結直腸梗阻的首選方法。

臨床上伴有腸梗阻癥狀，腹部平片和CT提示結直腸梗阻或低位小腸梗阻的患者，建議行急診腸鏡。伴有消化道穿孔或腸壞死征象，生命體征不穩定，無法耐受急診腸鏡檢查的患者，為手術禁忌。腸鏡檢查時要“少打氣，循腔進鏡”。急性腸梗阻者腸道準備不理想，檢查過程中少打氣、循腔進鏡，并經常詢問患者的主觀癥狀，若腹痛明顯，則應判斷有無穿孔，并決定是否繼續檢查。

內鏡下觀察到狹窄部位后，在x線引導下置入導絲通過狹窄部，造影觀察遠端消化道的情況和狹窄的長度。造影后應再次置入導絲，導絲的遠端應盡可能置入消化道的遠端，以增加支架放置的成功率。若選擇非鉗道釋放支架，留置導絲，以鈦夾標記狹窄近端后退出內鏡，在X線的指引下置入支架，因為支架完全張開后還有一定的回縮比例(15%～20%)，支架兩端離狹窄部各應有1～2 cm的距離。若選用經鉗道釋放的支架，則可在內鏡和x線的雙重觀察下放置支架，更有利于定位。無論是鉗道內釋放還是非鉗道內釋放，釋放過程中需要遵循“邊放邊拉”的原則，即先滿足遠端，在x線透視下觀察遠端已打開后，邊釋放邊往近端拖拉。對近端進行準確定位后再完全釋放支架。若放置后發現近端位置不夠，可用異物鉗在x線透視下向近端牽拉支架[15]。

支架置入后，內鏡下應觀察到即時有糞水排出，若患者糞便較硬，在支架置入后30 min內應有首次排氣和排便；患者的主觀癥狀有明顯改善。支架置入的當晚，患者排便次數較多，應注意體液容量的平衡，防止出現急性腎前性腎功能衰竭；若支架置入當晚患者沒有排便，且主觀癥狀沒有改善，應立即決定手術。因為，此類患者大多梗阻時間較長，腸道處于麻痹狀態，支架置入后腸道蠕動無法恢復，仍然無法解除梗阻。

內鏡在治療急性結直腸癌性梗阻中的應用主要分為兩類。一是對腫瘤可以根治性切除者，暫時解除梗阻癥狀，恢復腸道通暢，替代結腸造瘺術，在此基礎上進行充分的術前準備，擇期行腫瘤根治性切除加腸吻合術，避免2次手術創傷，改善患者的生存質量。金屬支架成功植入后7天左右，重新進行手術評估，對于適合腹腔鏡或達芬奇機器人治療的，給予常規術前準備后，腹腔鏡下或達芬奇機器人下行結直腸癌根治術，這就是所謂的“雙鏡治療”[16]。二是作為姑息性治療的一種措施，適于腫瘤晚期、局部病灶不能切除的原發性、復發性結直腸惡性腫瘤，或盆腔惡性腫瘤浸潤結直腸致梗阻者，或存在嚴重并發癥不能耐受手術和拒絕手術治療，但估計還有一定的生存期者。內鏡放置支架替代姑息性結腸造瘺術解除梗阻，使患者能夠攝食，同時可免去患者長期背肛袋之苦，提高生活質量。復旦大學附屬中山醫院內鏡中心從2006年在國內率先開展了內鏡金屬支架引流技術，技術成熟，不涉及新技術及新診療方案，截止2013年6月共完成急性大腸癌引起的急性腸梗阻金屬支架放置900余例，每年完成200余例，梗阻緩解率95%，并發癥發生率1.3%，取得了滿意的效果。

另外，腸梗阻導管一般用于考慮腫瘤可以根治性切除且無嚴重并發癥者，放置后可以暫時解除梗阻，能精確計算出入水量，維持水電平衡，為進一步治療做好準備，但腸梗阻導管直徑僅7.3 mm，減壓時可能會堵塞管腔，故我們多用于干結大便較少的急性梗阻。

(二)內鏡下逆性闌尾炎治療術

一百多年來，闌尾切除術一直是治療急性闌尾炎的主要手段。近年來，隨著內鏡微創診療技術的發展，許多疾病可以在保留器官的基礎上得到有效治療。美國胃腸內鏡協會(ASGE)的官方雜志GastrointestinalEndoscopy(GIE)近日報道了一種新的微創內鏡診療技術-內鏡下逆行性闌尾炎治療術(endoscopicretrograde appendicitis therapy，ERAT)治療急性單純性闌尾炎。該技術一出現就展示了其內鏡微創治療的優越性，由于技術難度不大，很快在多家醫院開展，解除了患者開腹之痛，但對其適應征、手術時機、可能并發癥及長期療效等，有待多中心、大樣本的研究。ERAT治療急性單純性闌尾炎，改變了一百多年來開腹手術治療闌尾炎的歷史。闌尾炎的主要病因是糞石或淋巴濾泡增生造成的闌尾管腔阻塞，與化膿性膽管炎有相似的發病機理，因此受ERCP成功治療化膿性膽管炎的啟發，中國哈爾濱的研究者通過結腸鏡完成了闌尾炎的內鏡逆向治療[17]。

治療中結腸鏡插入后共有5步：(1)內鏡下闌尾插管；(2)闌尾處解壓；(3)逆行闌尾拍照；(4)支架引流；(5)清理闌尾內腔。主要方法介紹如下：患者術前完善相關檢查，常規清潔腸道，視患者個人要求及病情給予常規靜脈麻醉或無需麻醉。經肛門將頂端帶有透明帽的結腸鏡推進至回盲部，由于Gerlach瓣覆蓋在闌尾開口處，使得行闌尾腔插管非常困難。而使用透明帽推開瓣膜從而暴露闌尾開口，在內鏡直視闌尾開口的條件下，闌尾插管變得十分容易。即可觀察闌尾開口附近有無隆起、紅腫、充血，是否可見膿性分泌物，從而判斷炎癥程度。以Seldinger技術，經活檢孔道將導絲及造影導管送入闌尾腔內，在X線監視下向闌尾腔內注入造影劑以使闌尾腔顯影，找到闌尾腔內梗阻位置或管腔狹窄處。針對造成闌尾管腔梗阻原因不同選擇不同的治療方式，通過活檢孔道注水沖洗、抽吸來清除管腔內積膿，通過放置闌尾腔內支架解除腔內狹窄并行闌尾腔引流，去除感染源。再以抗生素清潔闌尾腔控制炎癥之后經X線造影確認闌尾腔通暢后退出結腸鏡。待闌尾炎癥自行消散后取出闌尾支架，即可達到治愈闌尾炎的目的。

內鏡治療以其微創的特點，已經在許多疾病的診治中發揮出其優勢，相信隨著內鏡技術的進一步發展和相關器械的進步，內鏡治療也可以在急診醫學中發揮出更大的作用。

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