重視消化道早期癌的內鏡診治

邢潔 李鵬 張澍田

在我國，消化系統惡性腫瘤占所有惡性腫瘤發病數的一半以上[1]，由于國人缺乏對疾病早期預防的觀念以及部分醫生對于消化道早期癌的重視不夠等諸多因素，多數患者就診時已處于中晚期，從而導致治療費用高，疾病負擔重，遠期效果差。如若能夠在腫瘤發生的早期進行診斷并實施治療，患者的療效及預后將極大的提高。消化道早期癌，定義為浸潤深度不超過黏膜下層或局限于黏膜層的消化道癌癥，包括早期食管癌、早期胃癌以及早期結直腸癌；對消化道早期癌進行干預和診治，不僅符合《國家中長期發展綱要》的要求，也是降低國家醫療經濟負擔，改善患者生存質量，降低我國惡性腫瘤死亡率的有效途徑，因此在臨床工作中具有重要意義。

消化學科目前已經進入了內鏡、腔鏡時代，據最新統計顯示，我國的消化內鏡醫師已達3萬人，能開展消化內鏡診治的醫療機構有6100余家，消化內鏡新診治技術的出現不但明顯提高了消化道早期癌的檢出率，也為我們開展消化道早期癌內鏡治療提供了基礎。

一、消化道早期癌的內鏡診治現狀

長期以來，腫瘤的病因預防尚停留在理論階段，缺乏循證醫學依據，臨床對消化道早期癌診斷的總體水平不高，國人對自身的健康狀況不夠重視，造成多數患者確診時己處中晚期，導致治療效果差，五年生存率不高，有限的醫療資源未能得到合理的利用。研究表明，早期大腸癌通過積極治療，5年生存率可達90%以上，晚期治療五年生存率僅5%，多數消化道腫瘤均有從早期癌到浸潤性癌的演變過程[2]，這就為消化道早期癌的內鏡診斷和早期治療奠定了基礎。近十年來，隨著內鏡新技術的普遍推廣，消化道早期癌的檢出率逐年上升，內鏡微創診治在安全性、有效性及衛生經濟學效益等方面均顯示出獨特的優勢，因此，通過內鏡微創技術診斷消化道早期癌并進行治療，已經成為消化內科、消化內鏡及消化外科醫師的共識。

(一)消化道早期癌的內鏡診斷現狀

1.消化道早期癌的內鏡診斷方式：消化道早期癌的診斷方式包括人群普查、高危人群篩查及門診患者檢查。因消化道早期癌無明顯的癥狀和體征，常在體檢或合并其他疾病進行檢查時發現，所以開展內鏡普查是早期發現的最有效方式，特別是對于消化道腫瘤高發區的人群來說尤為重要。在過去的30年里，內鏡篩查和監測等概念逐漸普及，癌前病變和早期癌的檢出和治療極大地提高了患者的生存率和生活質量。在這一點上，歐美和日本的經驗非常值得我們借鑒。以結直腸癌為例，結直腸癌是歐美國家的常見腫瘤，為提高其早期診療率，歐美各國相繼采用了糞隱血試驗、乙狀結腸鏡和全結腸鏡等篩查手段[3]。近年來，多項大樣本、長時間的隨訪研究均證明了結腸鏡對結直腸癌的篩查價值[4]。2010年初，美國癌癥協會和北美癌癥等級聯合會共同在《Cancer》上發表了一篇令人振奮的報道，指出全美21世紀初的CRC發病率和病死率較20世紀70年代中期分別下降了22%和26%，而引起發病率下降的原因中，一半是因為開展了CRC篩查。而病死率降低的26個百分點中，有14個百分點來自于CRC篩查[5]。

2.消化道早期癌的內鏡診斷方法：20世紀60-70年代是內鏡診斷時代，尤其是對消化道早期癌的診斷。我國于20世紀70年代初引進纖維內鏡，20世紀90年代電子內鏡在全國推廣應用，現今已擁有了各種功能各異的消化道內鏡。近十年來，隨著內鏡新技術的不斷推廣，消化道早期癌的檢出率逐年上升[6-7]，很多技術已達國際領先水平。隨著內鏡診斷技術的不斷發展，用于消化道早期癌診斷的方法日趨完善，包括普通內鏡、放大內鏡、色素內鏡、窄帶成像內鏡、超聲內鏡、自發熒光成像和共聚焦顯微內鏡等，使得臨床上可實現對病變的范圍、性質和浸潤深度的判斷，一些微小病灶目前也能被檢出。如染色內鏡包括化學染色及電子染色，是指應用特殊的染色劑或虛擬染色技術，觀察病變的一種內鏡下診斷方法。染色后黏膜結構更加清晰，病變部位與周圍對比得到加強，輪廓更加明顯。再結合放大內鏡，可進一步觀察消化道黏膜的隱窩、腺管開口的形態、黏膜下血管的分布，從而提高早期癌及癌前病變的診斷準確率。超聲內鏡可在術前精確估計消化道表淺癌浸潤深度，對確定治療方案和選擇手術方式十分重要。共聚焦顯微內鏡檢查可實現細胞學層面判斷消化道黏膜病變，具有廣泛的運用前景。各種內鏡診斷技術及圖像優化技術的應用，也使內鏡活檢更有針對性，大大減少了早期癌漏診率，提高了檢出率。

(二)消化道早期癌的內鏡治療現狀

近十幾年來，隨著新的消化內鏡診斷技術的不斷出現以及對消化道早期癌重視的不斷深化，特別是對無淋巴結轉移的黏膜內癌的精確診斷，為現代微創手術提供了先決條件，消化內鏡已由過去單純的診斷工具演變為診斷與治療為一體的重要手段[8]，消化道早期癌的治療模式也因此改變。

在新式消化內鏡治療技術出現之前，消化道早期癌主要通過外科手術治療[9]，隨著內鏡技術的不斷進步，微創的內鏡治療技術在消化道早期癌中得到廣泛應用[10]，對消化道癌前病變及早期癌的治療產生了深遠影響。

目前，對消化道早期癌患者的內鏡下治療可大致分為消融治療和非消融治療兩類。內鏡下消融治療主要通過使用不同種類的能源對病變進行“燒灼”治療，包括氬離子凝固術(APC)、光動力療法(PDT)、射頻消融(RFA)及冷凍療法(cryotherapy)等。內鏡下消融技術在早癌治療中的有效性雖已得到證實.但因其無法進行組織病理學評價使其應用存在一定得局限性。非消融內鏡下治療方法主要包括內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)和內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)，非消融術治療在對病變進行切除的同時還可對其進行組織病理學評價，操作比較簡單，創傷較小，患者恢復較快，費用較低，目前在日本等國家已普遍開展，國內此項技術的應用亦逐年增多。同時，最新的研究結果顯示，ESD術以及傳統外科手術治療消化道早期癌的3年生存期基本相仿[11]，尤其ESD技術在達到整塊、完整切除腫瘤的同時，也具有比傳統EMR技術更低復發率的優勢.隨著其適應證的逐漸擴大，ESD有望成為消化道早期癌和癌前病變的首選治療手段。今后隨著內鏡檢查技術的進一步發展，特別是EUS判斷消化道早期癌浸潤深度的能力提高，患者術前的分期將會更為準確[12]，同時內鏡治療適應范圍的不斷擴大，將會有越來越多的消化道早期癌患者選擇內鏡治療。

三、消化道早期癌內鏡診治存在的問題及應對措施

(一)消化道早期癌的內鏡診斷方面

我國是消化道腫瘤的高發地區，建立有效的篩查和監測策略、提高全社會參與意識刻不容緩。但我國絕大部分人群對自身健康關注不夠，我們國家一直以來把有限的醫療資源投入到有病就醫上，而且由于國內人力和物力的限制，大規模的普查很難實施。目前國內已建立一些消化道早期癌高危人群篩查隊列，一定程度上提高了消化道早期癌的檢出率，但大部分的消化道早期癌篩查現場均是以項目促篩查，很難在全國范圍內實現大規模的人群普查。故大部分醫院均將提高檢出率的重點放在門診就診的有癥狀患者上，致使大量的消化道早期癌患者因無癥狀而未能及早就診。因此，建立行之有效的早期癌診斷模式，需全社會的關注，努力開展無癥狀人群的早期篩查，提高各級醫院消化內鏡診斷早期癌的水平，使消化道早期癌的內鏡診治由區域性過度到全國范圍，讓更多的民眾了解消化道癌的形成與危害，形成全民防癌治癌的機制；作為醫療機構，我們要制定一個高危人群的入圍標準，組建一支訓練有素能夠甄別早期癌的內鏡醫師隊伍，按照一套行之有效的策略實行普查及篩查，尋找消化道早期癌病例。只有這樣才能發現消化道癌前病變與早期癌，最大限度降低消化道腫瘤的發生率。目前，我院在河北邯鄲峰礦區的早期癌篩查隊列，其入圍標準、內鏡醫師的培訓方法、高危人群的篩查方法已趨于成熟，值得推廣。

此外，消化早期癌的內鏡診斷新技術雖顯著提高了消化道早期癌的檢出率，但很大程度上依賴昂貴的設備和操作者的經驗，在我國尚未普及，故作為消化內鏡?？漆t師，在積極開展染色內鏡和超聲內鏡等新技術的同時，要增強發現消化道早期癌的強烈意識，積極探索最優化的診斷策略，加強與病理科醫師的溝通，通過內鏡圖像與病理標本的反復比對提高對消化道早期癌的肉眼識別能力，規范消化道早期癌的診斷程序，重視上皮內瘤變的臨床意義，從而盡快提高我國消化道早期癌的檢出率，改善患者預后。

最后，病理標本處理的規范化也是早期癌診斷過程中的一個重要環節，國內多數醫院對內鏡標本的病理學檢查不夠重視，且缺乏規范而統一的指導性文件，標本的處理和病理報告內容普遍存在隨意性和不完整性，不能對病變的性質、肉眼類型、大小、累及的范圍和深度、水平和垂直切緣的狀態、有無脈管內癌栓及周圍黏膜的病變等情況全面地作出準確判斷，極大地影響了患者的序貫治療。

綜上，制定有效的消化道早期癌內鏡診斷方案并使之推廣，通過培訓提高各級醫院消化道早期癌內鏡診斷水平，建立內鏡病理標本處理規范化流程勢在必行。

(二)消化道早期癌的內鏡治療方面

新式內鏡診療技術應用后，消化道早期癌的治療逐漸形成了一種術前使用內鏡新技術準確的診斷分期，隨后根據每位患者的自身情況選擇最為適宜的內鏡治療方法或外科治療的更加個體化的模式，雖然我國消化內鏡在新器械、新技術的應用上基本與世界同步[13]，但我們必須清醒地看到，目前國內消化內鏡規范化診斷和治療水平與國際先進水平還有一定的差距。如國外回顧性研究顯示，如果適應證選擇合適，ESD治療消化道早期癌5年生存率與手術相當，ESD有望成為消化道早期癌一線治療方法，但國內尚缺乏基于效果比較和衛生經濟學評價的相關研究。隨者關鍵技術的成熟，ESD適應證逐漸擴大，建立適合中國國情的ESD適應證及治療規范，從而為制定中國消化系早期癌診治技術規范提供循證醫學證據已成為共識。此外內鏡的消毒、管理、維護以及內鏡醫師的規范化培訓需要進一步加強。內鏡醫師的培訓，強調培訓模式及內鏡操作規范性。近年來，我們以創新、引領、推廣為指導理念，成功建立了由“內鏡計算機模擬——動物模型模擬——患者臨床實踐”的規范化、個體化、序貫性內鏡操作培訓模式，經過培訓的醫生可對患者獨立進行相關內鏡檢查及鏡下治療，我們會將這種成熟的模型培訓模式推廣到其它內鏡中心。

(三)消化道早期癌患者的監測隨訪方面

在我國，消化道早期癌患者的監測、隨訪未得到應有的重視。預防腫瘤復發應該建立合理的隨訪制度，前者將有助于我們評價消化道早期癌內鏡治療的療效，及時發現術后復發和遠期并發癥，進一步改進和優化適應證。隨著網絡信息化時代對醫療模式的改變，未來我們應重點致力于“小核心，大網絡”的協同研究建設模式，建立多層次、逐級輻射全國的消化道早期癌和轉化醫學研究的網絡基地。通過國家臨床醫學研究中心的建設，建立消化道早期癌全國協同診治網絡，開展大規模、多中心、符合國際研究規范和運行模式的高質量臨床研究。使發現的消化道早期癌依照逐級驗證制度送入具有較強內鏡治療能力的內鏡中心，經過進一步核準，確定個體化、規范化內鏡治療策略，造福于患者。

綜上所述，近年來消化道早期癌的診治取得了令人矚目的成績，消化內鏡領域發展迅速，傳統內鏡應用指征繼續拓展，新的內鏡技術不斷涌現，內鏡診治理念日趨更新。診斷性內鏡“多樣化”、治療性內鏡“擴大化”已成為消化內鏡的發展趨勢。展望未來，消化內鏡仍充滿活力、孕育突破。重視消化道早期癌的內鏡診治，采用有效的手段進行早期診斷及干預并進行規律隨訪，將內鏡使用得更理想，改變消化道早期癌診療模式，提高檢出率及患者生活質量，使早期癌的內鏡診治達到程序化、制度化是我們今后努力的方向。

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