心肌梗塞支架術后腹腔出血患者一例

徐永鵬 陳瑛罡

一、病例簡介

男性患者，77歲，2013年1月24日因“胸痛2小時”就診?；颊呒韧哐獕翰∈?年余，最高血壓140/70 mmHg，無肝炎、結核、及家族性遺傳病史?；颊呱裰厩?、表情痛苦、推入病房。查體：患者口唇無發紺、雙肺呼吸音粗、未聞及干濕啰音，心律齊，心率54次/分，心界不大，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部平坦、腹壁柔軟、無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊。初步診斷為“冠心病、急性冠脈綜合征、高血壓?、窦?、極高危組”，患者入院后給予生命體征監護、抗血小板、抗凝、擴冠及對癥治療。

二、治療過程

患者入院30分鐘后突發不適，伴大汗、惡心，查體：血壓80/50mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，心率47次/分，心界不大，各瓣膜區未聞及病理性雜音。立即給予術前準備，行冠狀動脈造影術(coronary angiography，CAG)及冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)。過程如下，經患者右側橈動脈穿刺，置入6F動脈鞘,以5F造影導管分別行左右冠脈造影。結果顯示：左主動脈干無狹窄，前降支動脈斑塊浸潤，近段動脈狹窄40%，回旋支動脈斑塊浸潤，遠段動脈狹窄60%；右冠狀動脈斑塊浸潤，近段動脈狹窄90%，遠段動脈30%狹窄；左室后支動脈70%狹窄。

對右冠脈行PCI治療，植入支架后以球囊擴張數次，造影示支架貼壁良好，術后患者無不適反應，局部加壓包扎，患者安返病室。術后8小時患者無明顯誘因出現腹痛、腹脹，測血壓102/80 mmHg，心率65次/分，患者有腹部壓痛及反跳痛，以上腹部為著，急行腹部彩超檢查示：腸管脹氣明顯，腹腔可見中等量透聲欠佳的游離性液性暗區，內可見少許光帶分隔，肝腎間隙最深徑10 mm，肝前間隙最深徑22 mm，脾周最深徑23 mm，左側腹深徑42 mm，右側腹深徑42 mm，盆腔深徑30 mm，腹腔中等量積液(約1 500 ml)。于彩超定位下行診斷性穿刺，抽出不凝血液。同時患者出現大汗，血壓下降，血壓為64/50 mmHg，心率為102次/分，脈搏細數，四肢冰冷癥狀，立即給予補液、輸血治療，血壓升至120/70 mmHg，心率為95次/分，急請普外科、血管外科及心內科會診，行二次腹部超聲檢查，結果示：腹腔腸管脹氣明顯，可見大量透聲欠佳的游離性無回聲液性暗區，肝周最寬徑37 mm，肝下緣最深徑59 mm，右髂窩最深徑39 mm，左側腹深徑46 mm。經綜合考慮，決定行急診剖腹探查術。但血管外科醫生考慮后腹膜血腫診斷可能性大，決定先行全主動脈造影術以明確出血位置再決定下一步治療。全主動脈造影顯示：升主動脈、降主動脈、腹主動脈、腸系膜上動脈未見出血點。隨即行剖腹探查術，發現部分大網膜存在炎癥反應，并發現一處活動性出血點，呈搏動性鮮紅色血流。給予結扎止血，并切除炎性反應明顯的大網膜，術后患者轉入重癥監護病房治療。術后7日患者出現咳嗽后腹痛，腹部切口裂開，行切口探查、清創、減張縫合術，術后支持對癥治療，術后20日患者出院。

三、討論

剖腹探查術是臨床醫生，尤其是急診科醫生經常面對的手術。針對閉合性腹部損傷剖腹探查的指征包括：(1)患者有明顯腹膜炎體征，其他部位創傷不重，疑有腹內損傷；(2)腹部立位X片顯示為膈下游離氣體或腎周圍、腰大肌周圍有積氣，疑有腹膜后十二指腸傷、升結腸或降結腸腹膜后破裂者；(3)腹部有移動性濁音，疑有腹內出血者；(4)腹腔穿刺或灌洗陽性者；(5)傷后便血、嘔血或血尿，伴血壓下降者；(6)損傷后有早期休克征象，其他部位創傷輕，疑診腹內損傷者；(7)有創診療操作(內鏡、穿刺等)后出現腹膜炎和內出血者。對腹內出血的患者，應在積極治療休克的同時迅速進行剖腹手術，因為只有手術止血才能控制休克，挽救生命。腹內空腔臟器損傷的患者，如有休克癥狀應先治療休克，待休克好轉后及早探查手術；但經積極抗休克治療仍不見好轉，應在繼續抗休克的同時進行剖腹探查[1]。

四、專家點評

本例患者初步診斷為“冠心病、急性冠脈綜合征、高血壓病1級、極高危組”，行冠狀動脈介入治療，其常見的并發癥包括：橈動脈閉塞、出血、血腫、夾層等[2]，本例患者于治療后出現大網膜血管出血及出血性休克，主要原因可能為患者術中被應用大量肝素，術后行抗凝治療所致[3]。也有少量文獻報道大網膜血管自發性出血[4]。這一并發癥極其罕見，但應引起普外科醫生的重視。腹腔大量出血，出現休克癥狀，診斷性穿刺抽出不凝血，即可考慮行急診剖腹探查術。行主動脈造影雖有利于明確診斷，但是否適用于本例患者值得商榷。在臨床診療過程中，尤其針對癥狀較重的患者，臨床醫生更需頭腦冷靜，思維縝密，當機立斷，切不可犯經驗主義錯誤[5]。對于此類患者，應當明確把握剖腹探查指征，積極應對，在最短的時間內做出最理性的決定以挽救患者的生命，解除患者的痛苦。(點評專家：吉大三院普外科 房學東教授)

[1] 高德明,馬慶久.腹部損傷中剖腹探查的指征與原則.臨床外科雜志,2003,11(4):208-209.

[2] 艾買提·毛尼牙孜.冠狀動脈介入治療術后出血并發癥的臨床處理.中國民康醫學,2010,22(18):2327-2328.

[3] 宋莉,馬文君,關婷,等.急性心肌梗死經橈動脈直接介入治療后遲發性腹膜后血腫一例.中華心血管病雜志,2012,40(10):884-885.

[4] Jean-Francois C,CarolineS,Yves P.Capillary haemangioma of the greater omentum in a 5-month-old female infant:a case report.Pediatric Radiology,2000,(12):837-839.

[5] 孫福川.醫學職業精神與醫師積極作為.中華結直腸疾病電子雜志,2012,1(2):34-36.