直腸癌前切除術吻合口瘺術中預防策略

劉維波 鄒德齡 王懷帥 楊波

直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，其中中低位直腸癌占70%左右，隨著全直腸系膜切除術及雙吻合器技術的廣泛應用，保肛率得到明顯提高。但也產生了一些不可避免的問題，如吻合口瘺。國內報道吻合口瘺發(fā)生率為20%左右[1]，一旦發(fā)生可能會引起很多不良后果，重者可能導致死亡。許多學者做了大量工作，研究如何有效的避免或減少吻合口瘺的發(fā)生。影響吻合口瘺的因素是多方面的：如血運問題，吻合口張力問題等。現(xiàn)就預防吻合口瘺發(fā)生策略作一綜述。

一、注意術前腸道準備

機械性腸道準備已有40余年的應用歷史，一直被視為結直腸手術前標準的處理措施，現(xiàn)在臨床上廣泛應用。目的是清除結直腸內容物，減少術中污染，降低術后感染和吻合口瘺的發(fā)生率。但近年一些大樣本的Meta分析和RCT研究顯示[2-4]，機械性腸道準備并未真正降低結直腸手術后吻合口瘺和感染的風險，反而給患者帶來了痛苦，有心臟病和腎病者易發(fā)生心功能衰竭和水電解質紊亂。天津原濱江醫(yī)院的張作興主任在國內率先不給予機械性腸道準備，而且沒有增加吻合口瘺的發(fā)生率，在學術交流中曾遭到質疑。隨著快速康復理念的普及，更多的學者接受結直腸手術前不常規(guī)行機械性腸道準備。也有研究認為[5]術前口服腸內營養(yǎng)制劑可以達到與口服聚乙二醇同樣的清潔效果，而且沒有增加術后吻合口瘺、感染、非感染并發(fā)癥，沒有增加手術死亡及住院時間。

二、注意術中的相關操作

(一)術者的術中操作

熟悉解剖，保證吻合口血運良好、無張力。注意操作細節(jié)。在行直腸癌低位切除術時，下端須切除直腸中動脈、直腸側韌帶，使直腸殘端喪失部分血液供應。因此，如果直腸殘端保留過長，會因局部血液供應不佳而導致愈合不佳，發(fā)生吻合口瘺。另外，術中應注意腸系膜及吻合端腸壁脂肪垂及脂肪的清除。在0.5～0.7 cm為宜。不要超過1 cm。分離脂肪垂時不能牽拉過度，以免漿膜下終末動脈分支撕斷形成血腫而影響腸壁血運。對吻合口附近較粗的血管應予以結扎。關閉后腹膜時，注意勿縫扎系膜的血管。近端結腸一定要充分游離，使吻合口完全沒有張力，必要時可游離至結腸脾曲。吻合口有張力是術后吻合口瘺發(fā)生的另一個重要原因，因此，在保證腸管血液循環(huán)的情況下，降結腸應有足夠長度以確保與直腸為無張力吻合。吻合器吻合時應注意吻合腸管的系膜緣相對，勿發(fā)生扭轉，腸管要充分靠近，吻合腸管間不要有臨近組織器官夾入，快速激發(fā)吻合器。吻合完畢后檢查吻合口通暢無張力。

按規(guī)范化、標準化原則，盡量使手術做到精細、熟練和個體化；術中吻合口斷端腸管系膜緣游離不宜過長，切除腸系膜組織不宜過多；熟練使用吻合器，選擇適合的吻合器，退出吻合器的角度和力量要適中，避免過度牽扯引起損傷；嚴密止血，保證吻合口腸壁血液循環(huán)良好；縫合時針距不宜過密或過疏，結扎松緊適度，保證腸管及其系膜松弛無張力[6]。

(二)規(guī)范術中沖洗

碘伏稀釋成0.01%～0.05%的濃度，于術后第3天開始用60 ml注射器抽取稀釋碘伏鹽水，用注射器頂住肛門口，將稀釋碘伏鹽水注入肛門，后行擴肛5分鐘。每天灌洗1次，持續(xù)4天，直至患者自行排氣。32例應用稀釋碘伏鹽水灌洗腸腔加擴肛，術后均未發(fā)生吻合口瘺。其余28例術后未應用稀釋碘伏鹽水灌洗腸腔，僅行擴肛，術后發(fā)生吻合口瘺4例(14.28%)。二者術后吻合口瘺發(fā)生率有顯著差異[7]。

(三)骶前放置引流管

腹盆腔的通暢引流：吻合口周圍的通暢引流始終是一個不可或缺的重要措施。引流管一般置于盆腔低位，達到充分引流[8]。

引流管引流通暢并行持續(xù)的局部沖洗以保持瘺口周圍清潔對吻合口瘺的愈合非常重要，置于骶前的引流管有兩種引出方式：經(jīng)會陰部肛門旁引出及經(jīng)腹壁引出。前者的優(yōu)點是位置低，引流徹底，術中重建盆底腹膜后骶前間隙與腹腔不再相通，一旦發(fā)生吻合口瘺及經(jīng)引流管沖洗過程中不會污染腹腔，局部沖洗是在原骶前引流管內置入小口徑內管作為沖洗液輸入管。葉興旺認為骶前積液引流不暢及感染是不可忽視的因素，由于中低位直腸癌根治術切除病灶周圍大量組織，創(chuàng)面及殘腔較大，滲出較多，應盡量將盆腔及骶前間隙的積血、積液清理干凈，準確置入引流管，避免與吻合口的直接接觸[9]。骶前腔隙積液平均為258 ml，最多為1 816 ml，如不能迅速排除，則易繼發(fā)骶前感染，增加吻合口瘺的發(fā)生率[10]。王亞儒[11]在肛門左后方2.0 cm會陰部，做一切口長約0.5 cm，穿過盆底肌肉及筋膜進入骶前腔隙放置引流管，能有效減少吻合口瘺的發(fā)生。

(四)術后置入肛管

低位直腸癌保肛術的患者因手術腸段位置較低，術后腸蠕動恢復，腸內容物下排至吻合口，積聚到足夠多，達到一定的腸內壓時才能刺激吻合口遠端的腸管及周圍組織相應的壓力感受器，引起排便反射[12]。這可能造成直腸腔內壓力過高，從而引發(fā)吻合口瘺的發(fā)生[13]。放置肛門減壓管可以降低吻合口壓力。肛門減壓管可以直接從手術部位及時引流腸分泌物及肛管直腸的粘液，降低吻合口壓力和張力，對低位結直腸吻合口瘺起到預防作用。楊婕等[14]通過自制肛門減壓管應用于低位直腸癌保肛術，證實可降低術后吻合口瘺的發(fā)生率，促進腸功能的恢復，同時能減少大便對肛周皮膚的損害，減輕護士的工作量。

(五)預防性造瘺

對于中低位直腸癌行前切除術，是否行預防性造瘺存在爭議。國外已有學者發(fā)表了對多個數(shù)據(jù)庫資料統(tǒng)計后的Meta分析，結果顯示在低位直腸癌前切除術中，預防性造瘺能降低吻合口瘺的發(fā)生率及與吻合口瘺相關的再手術率和死亡率[15-17]，因此應被推薦應用。

而也有學者[18]認為，直腸低位前切除術行預防性橫結腸造瘺并不能有效地降低吻合口瘺的發(fā)生率，而且預防性腸造瘺給患者造成諸多不便。甚至會發(fā)生一定的并發(fā)癥、增加經(jīng)費、延長住院時間,且吻合口造瘺也可能并發(fā)造瘺段腸管壞死、退縮、脫出和吻合處的腸管廢用性狹窄等。

但另一種觀點認為,造瘺能緩解吻合口瘺發(fā)生后的癥狀，降低由于吻合口瘺發(fā)生后患者再手術的幾率，TME在臨床上的廣泛開展，雖然減少了腫瘤的局部復發(fā)，但卻增加了吻合口瘺的發(fā)生率。所以很多作者主張對直腸LAR中有可能發(fā)生吻合口瘺的高危患者仍應常規(guī)行預防性腸造瘺[19-21]。

ASCRS指南指出[22]，術中吻合口瘺測試可幫助降低吻合瘺的發(fā)生率，對檢測結果陽性的患者可以采用縫合修補、重新吻合，近端造口并修補吻合口等補救措施。轉流性腸造口可降低臨床吻合口瘺的發(fā)生率和再手術率，直腸癌行TME患者應考慮采用襻式結腸或襻式回腸轉流性腸造口。與結腸造口相比，回腸造口術還納更加容易，造成脫垂發(fā)病率低，但腸液丟失量大，容易引起脫水。

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