快速康復外科技術在老年結直腸癌患者圍手術期應用效果的臨床研究

耿長輝 李鑫磊 張靖巖 李延林

快速康復外科(fast- track surgery，FTS)也稱為加速康復外科，最早由丹麥Henrik Kehlet醫生提出，是指采用一系列有循證醫學證據的圍手術期處理的優化措施，減少手術患者生理和心理的創傷應激，以達到患者快速康復的目的[1-4]。其核心是減少患者的創傷和應激損害，它不僅要求手術微創，而且更重視圍手術期的其他處理對手術患者康復的影響[1-2]。近年來，FTS理念日益受到臨床的重視。FTS可能徹底改變許多疾病的治療模式，對傳統外科既是挑戰也是希望所在，本文應用FTS理念對老年結直腸癌患者圍術期進行各種有效的護理干預，減少手術應激及并發癥，加速患者術后康復，現將研究結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取68例患者，其中男46例，女22例，年齡大于65歲，依隨機數字表法隨機分快速康復外科36例，傳統方法組32例。病例中結腸癌42例，直腸癌26例，行結腸癌根治術39例，直腸癌根治術23例，姑息性手術6例，所有病例均經術前、術中或術后病理得到證實。

二、方法

1.術前準備：FTS組患者術前一天進全流食(伴腸梗阻患者除外)，5∶00、13∶00、21∶00各口服甲硝唑0.6 g及慶大霉素8萬U，14∶00口服25%硫酸鎂150～180 ml，睡覺前口服腸內營養液(瑞素500 ml)，不再給予術前反復灌腸和清潔灌腸。對FTS組中有營養風險的患者(11例)，術前3 d起在日常飲食基礎上，直接口服瑞素EN乳劑1 L/d。傳統組術前3 d起開始進全流食并口服甲硝唑0.6 g及慶大霉素80 000 U/次，3次/d；術前1天禁食水，給予腸外營養，術前清潔灌腸。

2.術中處理：FTS組采用全身麻醉加硬膜外麻醉，術中不常規輸血及血漿，手術中保溫并予床墊和液體加溫，限制輸液(人均2 000～2 500 ml)，必要時輔助使用血管活性藥、腹腔鏡輔助手術。保持患者術中體溫在36～36.5℃；在不影響手術質量及速度的前提下盡量采用小切口；不常規放置腹腔及盆腔引流管(有5例患者分別因術前體質弱及吻合位置低給予預防性放置引流管)，術后硬膜外鎮痛加用非甾體類止痛藥；尿管留置時間除低位直腸手術超過3 d，余病例均于24 h拔出。傳統組：采用全身麻醉；術中按以往經驗給予輸血、輸液；不采取保溫措施、常規手術大切口，常規放置引流管。

3.術后處理：FTS組術后36 h應用止痛泵持續硬膜外鎮痛；術后6 h患者半臥位，術后24 h拔除胃腸引流管，咀嚼口香糖，全身情況良好者分次給予小劑量全流食(5%葡萄糖200～500 ml或瑞素500 ml)，同時在病床上適當活動四肢尤其是下肢；術后36 h拔除留置導尿管并在護理人員幫助下在病床上小便；術后48 h對于無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐的患者開始增加全流飲食量(瑞素1000 ml)，并下地活動；按患者總進食量逐步減少腸外營養補液量。術后72 h停用腸外營養，繼續口服瑞素，1200～1500 ml/d。排氣后進半流食。傳統組術后持續鎮痛或不定時肌內注射哌替啶50 mg；術后3～5 d排氣后拔除胃腸引流管，拔除后給予全流食，排便后逐步轉為半流質飲食；術后3～4 d拔除留置導尿管；患者在引流管拔除前以床上活動為主。

三、出院標準

體溫正常；無須靜脈補液，能夠耐受經口進食而不產生腹脹、惡心、嘔吐等不適；通過口服止痛藥即能滿意控制疼痛；患者可自由活動，愿意并希望回家。

四、隨訪方案

患者出院后24～48 h內由主治醫師與其電話聯系，了解病情，并提供處理醫囑；如有必要可回門診接受短期觀察和治療，如傷口換藥、輸液、鎮痛或止嘔等；術后7～10 d將患者召回醫院，檢查傷口、拆線，討論病理結果，安排下一步腫瘤輔助治療計劃。

五、統計學方法

采用SSPS10.0統計學軟件對術后記錄的數據進行統計學比較。計量資料行t檢驗，計數資料采用V2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

觀察組和對照組術后首次排氣時間分別為(2.6±0.5)、(3.8±0.6)d，首次排便時間分別為(3.3±0.6)、(4.4±0.5)d，住院時間分別為(5.1±0.7)、(6.8±0.5)d，住院費用分別為(17998±1568)、(19324±1476)元，P值均小于0.05。術后30 d內并發癥發生率觀察組為7.5%(3/40)、對照組為27.5%(11/40)，P<0.05；再入院率觀察組為5.0%、對照組為2.5%，P>0.05。

討 論

傳統觀念認為，結直腸手術前充分的腸道準備，有助于給手術創造清潔的腸道環境，減少術后吻合口瘺等并發癥發生。但近年研究發現，過度腸道準備可破壞天然腸道屏障，引起患者腸道菌群失調、機體水電解質平衡紊亂，不利于術后康復及營養狀態改善[5]。國外有研究提出術前可不進行機械性腸道準備，并證明了其安全性[6]。本研究中觀察組于術前1 d行腸道準備，結果術后吻合口瘺、切口感染等并發癥并未增加，與國內外報道一致。提示適當縮短術前腸道準備時間已成為一種趨勢。為防止術中吸入性肺炎的發生，術前12 h禁食、6 h禁飲的原則已延用多年。但目前有臨床研究證明，術前長時間禁食可引起機體過度消耗，甚至加重術后胰島素抵抗，不利于術后營養狀態的盡快改善。Mattei等[7]認為，排氣、排便不是恢復進食的必然前提，術后12 h～24 h或更早小腸功能已恢復，提出腸功能恢復的生理指標是病人能夠耐受經口飲食而不伴腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，即可給予流質飲食，術后進食時間甚至可以提早到術后4 h。研究結果顯示，術后早期進食與吻合口瘺無關[8-11]。早期進食可刺激胃腸道，縮短腸麻痹時間，促進腸道蠕動，降低分解代謝及保護腸黏膜屏障，減少靜脈輸液和胰島素抵抗，提高抗感染能力，能夠降低腹腔切口感染及肺部感染的發生，加速傷口愈合，縮短住院時間。傳統胃腸手術前均放置胃管、尿管，術后常規留置腹腔引流管，并持續較長時間。這是術后護理和觀察的主要內容，大大增加了術后護理工作量。近年的研究表明，各種管道的留置不但限制了患者的活動，而且延遲了進食時間，同時使患者感到不適并引起心理障礙，是一種侵襲和應激信息。Wilmore等[12]指出，胃腸減壓只適合術后嚴重腹脹、難治性嘔吐、胃癱及胃和十二指腸手術，其他腸道手術留置胃管弊大于利。所以腹腔引流管的長期留置可能引起腹腔逆行感染，增加術后腸粘連風險。因此，FTS提倡選擇性使用各種管道，且術后應盡早拔除。鼻胃管留置具有胃腸減壓作用，但臨床上許多患者對其表現出不耐受(如咽部不適、惡心等)，且可增加術后肺炎發生率，不利于患者早日經口飲食，可影響患者術后活動，增加切口感染幾率。因此，國外目前越來越傾向于不放置胃腸引流管，但筆者認為，國內結直腸癌手術患者多屬病情晚期，常存在營養不良、低蛋白血癥，放置引流管有利于引流術后滲液，且可早期發現吻合口瘺，早期拔除后不會增加術后切口感染的發生，不影響患者運動及住院時間。總之，FTS理念在國內仍處于起始推廣階段，其有效性與安全性已初步證明，但需要外科醫生、麻醉師、護士及患者等共同參與和合作。

[1] 黎介壽.對Fast-track Surgery(快通道外科)內涵的認識.中華醫學雜志，2007，87(8)：515.

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