提高外科手術在潰瘍性結腸炎治療中的作用

崔龍

一、潰瘍性結腸炎

潰瘍性結腸炎是一種病因不明的慢性腸道炎癥，發病率約為20/10萬，多見于中青年患者，主要表現為反復腹痛、腹瀉、粘液膿血便，可伴有全身癥狀，發熱、營養不良等。內鏡下可見腸粘膜糜爛充血、淺潰瘍形成及隱窩膿腫，多發生于直腸與左半結腸，全結腸型潰瘍病變范圍可蔓延至右半結腸。急重癥患者可出現腹痛加重、腹脹、腸穿孔等中毒性巨結腸表現，死亡率高達30%。長期慢性潰瘍性結腸炎可導致患者出現結直腸結構功能損傷，營養不良，治療費用高昂，且癌變風險升高，據報道，潰結發病10年、20年、30年的累計癌變風險分別為2.1%、8.5%和17.8%[1]。

潰瘍性結腸炎的治療以藥物治療為主，包括氨基水楊酸、糖皮質激素或免疫抑制劑和生物制劑(英孚利昔)。盡管上述藥物對于緩解潰結臨床癥狀、控制急性期發作有一定的作用，但從長期療效來看，藥物治療無法徹底根治，且藥物治療過程中產生的相關藥物副作用亦對患者生活有較大影響。潰結的靶器官是結腸和直腸，通過手術的方法，切除全部結腸與直腸，即可使得潰結得到治愈。長期以來，在我國傳統的疾病譜中，始終將潰瘍性結腸炎、克羅恩病列在內科疾病的范疇，治療過程中以內科醫師為主導，存在一定的認知盲區，缺乏聯合外科醫師、臨床營養師等多學科團隊(MDT)的綜合治療經驗。往往在患者病情危重，合并中毒性巨結腸、腸穿孔、癌變時才交由外科醫師處理，圍手術期并發癥風險與死亡率較高，嚴重耽誤了患者治療。

二、潰瘍性結腸炎手術指征與手術方式的選擇

對于規范內科治療無法控制癥狀的，或內科治療不能達到可接受生活質量的中重度潰瘍性結腸炎患者應及早考慮手術治療，需要強調的是，初次內科治療應答較好的患者最終也有20%-80%需要接受外科干預[2]。手術時機最好選擇在患者病情緩解期的情況下擇期進行。全結直腸切除回腸儲袋肛管吻合術是潰瘍性結腸炎外科治療的首選標準術式，該術式既可以徹底切除病變靶器官從而達到疾病治愈的目的，又完整保留了括約肌而保證了肛門自制功能，兼顧了疾病的治愈和患者的生活質量。盡管一些中心發表的有關結果支持一定標準的潰結患者(年輕，不肥胖，不伴有貧血和低蛋白血癥，吻合過程無張力，血供良好)可在IPAA手術時不作預防性造口[3-4]。但是由于其吻合口瘺與致命性感染并發癥發生率高，轉流后盆腔膿腫表現輕，有利于日后保留儲袋功能。因此，從手術安全角度來考慮，強烈避免行一期IPAA手術。

急性重癥潰瘍性結腸炎臨床通常表現為血便大于6次/天，體溫高于38攝氏度，伴有心動過速，需要輸血來糾正的貧血。中毒性或爆發性潰結血便次數可超過10次/天，伴有腹脹與腹部壓痛；當影像學檢查提示橫結腸擴張直徑超過6cm時需考慮中毒性巨結腸，可繼發腸穿孔、彌漫性腹膜炎與多臟器功能衰竭，病情兇險。急重癥潰結患者經恰當的內科治療48-96小時后病情無明顯改善者應考慮手術治療。手術方案多采用急診回腸造口，或結腸次全切除、回腸造口術，待病情好轉穩定后行根治性IPAA手術，可降低圍手術期風險。

三、IPAA手術技術要點

潰瘍性結腸炎的標準手術全結直腸切除回腸儲袋肛管吻合術主要包括兩個部分，結直腸的游離與儲袋制作。前者大部分有經驗的結直腸外科醫師都能完成。需要注意的是：手術過程中盡可能貼近腸壁分離結直腸，保留回結腸血管及其分支，可保證儲袋血供良好、系膜長度足夠與回腸腸攀低張力。在處理腹膜反折下方直腸時，需要仔細辨識腹下神經前筋膜前方的上腹下神經，其在骶岬下方分行為左、右腹下神經，與骨盆處發出的骨盆內臟神經共同控制泌尿生殖功能。在手術中需要避免損傷上述神經主干及神經叢，最大化保留患者泌尿功能與性功能。筆者單位通常在腹膜反折下方緊貼腸壁分離直腸，術后較少出現泌尿生殖功能并發癥。

針對遠端直腸的處理，雙吻合器技術與粘膜剝除術相比，具有易操作性和術后肛門改善、肛門括約肌損傷小等優點。來自CCF的研究指出，針對潰結的直腸粘膜剝除術對比雙吻合器法，患者術后更易出現排糞失禁與夜間漏便[5]。筆者習慣經腹游離直腸至盆底肌水平后，切斷近端直腸，遠端直腸經肛門脫出直視下切除吻合。該法可在直視下觀察直腸粘膜與肛管分界線，判斷遠端直腸切緣，保證徹底切除病變腸段，且不易損傷肛門括約肌。通常采用可旋轉頭AX-55閉合切割吻合器切斷直腸，“8字“縫合殘端，可降低遠端殘角吻合口瘺與出血的發生率。

IPAA儲袋制作與吻合直接影響患者術后生活質量。早期使用的W型儲袋與S型儲袋容積較大，術后儲糞功能較好，但手術操作復雜，儲袋炎發生率較高，現在應用較多的是J型儲袋。筆者通常采用22 cm J型儲袋。在預制作儲袋的小腸頂端戳孔置入100 mm直線切割閉合吻合器，擊發后外翻吻合粘膜，更換釘倉后再次擊發并外翻粘膜檢查，遇粘膜出血確切縫扎。J型儲袋頂端使用閉合吻合器關閉后，行注水檢查，確認儲袋完好后，置入管狀吻合器底釘座，完成儲袋肛管吻合。女性患者需要警惕勿將陰道壁打入吻合圈中，以免發生難治性的小腸陰道瘺。

近年來，隨著微創技術的不斷發展與成熟，腹腔鏡下潰瘍性結腸炎手術已成為行業趨勢。腹腔鏡下IPAA手術與傳統開腹手術相比具有術后活動早、粘連少、排氣時間早等優點。相對于目前開展較多腹腔鏡下結直腸腫瘤根治術，潰結IPAA手術因所涉手術范圍廣，病變組織炎癥水腫等特點，對于術者有較高的操作要求，學習曲線相對較長。對于傳統腹腔鏡操作尚不嫻熟的醫師，選用手輔助腹腔鏡手術，可獲得與前者等同的安全性與腹腔鏡優勢[6]。筆者單位今年來陸續開展了3D腹腔鏡下IPAA手術，與2D腹腔鏡相比，術中更易判斷組織間隙與血管走行，有效提高了手術效率。

四、潰瘍性結腸炎手術并發癥

一項來自多中心的超過3 700例IPAA手術的回顧性分析發現[7]，IPAA術后早期并發癥的發生率為33.5%，遠期并發癥的發生率為29.1%。盡管手術并發癥發生率相對較高，但96%的患者術后仍能夠獲得較為滿意的生活質量。術后早期并發癥主要為切口感染(7.4%)、盆腔感染(6.4%)，吻合口狹窄(5.2%)，腸梗阻(5%)與吻合口瘺(4.8%)，術后晚期并發癥主要為儲袋炎(33.9%)，慢性儲袋炎(15.9%)與腸梗阻(12.9%)。

有研究指出，低蛋白血癥是IPAA術后并發癥發生的獨立危險因素[8]，筆者科室一般在圍手術期聯合臨床營養科給予患者靜脈營養支持。術后3天應用地塞米松10mg聯合生長抑素，可全面抑制胃腸、胰腺及膽汁分泌，增加腸管吸收，減輕腸管擴張、炎癥，促進腸管再通，對于術后粘連性腸梗阻的發生有較好的預防作用。由于潰瘍性結腸炎的育齡年輕女性患者較多，手術后再生育問題獲得了醫患的共同關注。既往研究發現，手術治療使得潰瘍性結腸炎女性患者的不孕風險增加3倍[9]，主要與術后盆腔粘連與輸卵管堵塞相關，IPAA術后不孕不育率為38%-64%。多中心數據顯示，微創手術與傳統開放性手術相比，其不孕不育率明顯下降，腹腔鏡IPAA術后的受孕率為31%-73%[10]。

潰瘍性結腸炎是一種良性疾病，但其病程遷延，反復發作，給患者造成了生理和經濟的雙重負擔。藥物不能徹底治愈潰結，通過外科手術的方法，切除病變靶器官結直腸，可徹底治愈。全結直腸切除回腸儲袋肛管吻合術(IPAA)兼顧了疾病根治與儲便排便功能，是治療潰瘍性結腸炎的標準術式。國際上潰結的治療已很成熟規范，而中國潰瘍性結腸炎的內科治療已接近國際水平，但在外科治療理念與技術上尚面臨諸多挑戰。尚需要內科、外科等專業領域的醫師開展密切協作，糾正治療理念，提高外科手術在潰瘍性結腸炎治療中的作用。使得廣大的患者群體獲益，也有助于提高國內炎性腸病的整體診治水平。

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