顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的麻醉處理

牟 虹，程宏瑋，胡 宇，殷雁斌，胡俊梅，駱沙舟，張 莉

(解放軍第四五二醫(yī)院麻醉科，成都 610041)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為腦血管異常改變而形成的血管瘤樣突起，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的首位病因［1］。與一般腦腫瘤相比，發(fā)病機(jī)制完全不同，并非真正的腫瘤，但因其具有腦腫瘤樣形狀特點(diǎn)、相似的腦腫瘤發(fā)病癥狀，在檢查手段不完善時(shí)，常常誤診為腦腫瘤，如治療不及時(shí)，病死率、致殘率均非常高［2］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是治療此病的有效方法。但手術(shù)的成功與否與麻醉的處理有密切關(guān)系，其中最主要的問(wèn)題就是麻醉和手術(shù)過(guò)程中如何有效預(yù)防動(dòng)脈瘤的破裂、腦血管痙攣及其它神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。現(xiàn)就我科2007年1月至2013年4月間65例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的麻醉處理總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組65例患者。男47例，女18例;年齡32-72歲，平均 48.4±4.5歲;體重 42～78kg，平均57.5kg±3.0kg;所有患者按美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)屬Ⅰ～Ⅳ級(jí)，其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)61例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)4例。合并有高血壓17例、冠心病5例、糖尿病4例。動(dòng)脈瘤起源于大腦前動(dòng)脈及前、后交通支43例;起源于頸內(nèi)動(dòng)脈13例;起源于大腦中、后動(dòng)脈9例。47例有蛛網(wǎng)膜下腔出血史。全部患者均經(jīng)腦血管造影確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

1.2 麻醉方法

入院時(shí)已出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血者，入院后即給予尼莫地平，7.5 ～15μg/kg/h，預(yù)防腦血管痙攣，減少術(shù)前及術(shù)中瘤體破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前30min肌注魯米那鈉0.1mg，東莨菪堿0.3mg，在不影響心率情況下，減少腺體分泌。入手術(shù)室后，立即行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，并以此作為基礎(chǔ)血壓。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.05 ～ 0.1mg/kg、芬太尼 3 ～6μg/kg、依托咪酯0.2 ～0.4mg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1mg/kg 順序給藥，待藥物充分起效后行氣管插管。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律和血壓，對(duì)于心率＞100次/min并還有上升趨勢(shì)患者，用艾司洛爾0.5mg/kg分次靜脈注射，維持心率在60～100次之間;所有患者均未刻意控制性降壓，維持血壓在基礎(chǔ)血壓的80% ～100%之間，如果血壓上升超過(guò)基礎(chǔ)血壓，立即給予尼卡地平0.005mg/kg～0.02mg/kg分次靜脈注射。插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)控呼吸，潮氣量VT:8～12ml/kg，呼吸頻率f:10次/min～14次/min，與一般全麻相比，保持適當(dāng)?shù)倪^(guò)度通氣，即呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在30 mmHg～35mmHg。行鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺植入中心靜脈導(dǎo)管測(cè)壓。術(shù)中采取靜吸復(fù)合維持麻醉，持續(xù)泵注丙泊酚3mg/kg/h～6mg/kg/h，分次靜推芬太尼和維庫(kù)溴銨，并吸入0.7%-1.5%的異氟醚，行麻醉維持。

對(duì)于術(shù)前瘤體未破裂，尚未出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血者，僅在麻醉誘導(dǎo)之后，給予尼莫地平，7.5～15μg/kg/h，其余過(guò)程同前所述。如術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤體突然破裂，一方面通過(guò)外科醫(yī)師放置臨時(shí)動(dòng)脈夾或者短時(shí)壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈來(lái)控制出血，暫時(shí)維持血壓;同時(shí)快速補(bǔ)充膠體，如萬(wàn)汶等來(lái)迅速擴(kuò)容，維持中心靜脈壓在8 cmH2O ～12cmH2O，并采用自體血回輸機(jī)回輸自體血;多巴胺3～5μg/kg/min泵注，保持尿量＞1～2ml/kg/h，從而保證患者全身尤其是腦部的灌注。術(shù)畢所有患者均帶管送入ICU。

2 結(jié)果

本組65例患者麻醉誘導(dǎo)均平穩(wěn)，無(wú)血壓驟升或嗆咳等。誘導(dǎo)后，血壓均有一定程度的下降，但均未下降到基礎(chǔ)血壓的80%以下。3例老年患者在開(kāi)顱之后出現(xiàn)室性早搏，經(jīng)過(guò)給予利多卡因50mg～100mg靜脈注射后，室性早搏消失，未對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成明顯影響。65例患者均成功進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉，2例患者在手術(shù)操作過(guò)程中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血，通過(guò)外科醫(yī)師放置臨時(shí)動(dòng)脈夾或短時(shí)壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈來(lái)控制出血，并采用自體血回輸技術(shù)，維持了全身的灌注，血壓穩(wěn)定后順利完成手術(shù)。術(shù)畢患者均入住ICU，待各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后，再拔除氣管導(dǎo)管。全組患者無(wú)手術(shù)及麻醉死亡，1例老年危重患者術(shù)后1月死于多器官功能衰竭。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，占到SAH病因中的75% ～80%［1］。因?yàn)樗男螤詈鸵话隳X腫瘤相似，歷史上曾經(jīng)認(rèn)為它是來(lái)源于動(dòng)脈的腫瘤，并被稱(chēng)為動(dòng)脈瘤。后來(lái)研究發(fā)現(xiàn)［2］，它和一般腦腫瘤的發(fā)生機(jī)制完全不同，是動(dòng)脈壁的損傷和局部擴(kuò)張，但是因?yàn)榇蠹乙呀?jīng)習(xí)慣這種命名，所以目前仍將其命名為動(dòng)脈瘤。隨著近年來(lái)CT血管成像技術(shù)(CTA)、數(shù)字減影血管成像技術(shù)(DSA)的廣泛應(yīng)用，其檢出率和診斷率不斷被提高，對(duì)于此病的難點(diǎn)和重點(diǎn)已從準(zhǔn)確診斷疾病轉(zhuǎn)移到如何正確治療疾病上來(lái)。經(jīng)過(guò)多年臨床探索，目前公認(rèn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是治療此病的最有效方法［3］。但必須指出該手術(shù)成敗與麻醉的正確處理與否密切相關(guān)，從某種程度上講，正確的麻醉配合是手術(shù)能否成功進(jìn)行的基礎(chǔ)和先決條件。而麻醉的難點(diǎn)則體現(xiàn)在麻醉和手術(shù)過(guò)程中，如何有效預(yù)防動(dòng)脈瘤的破裂、腦血管痙攣及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

首先，預(yù)防動(dòng)脈瘤的破裂。謹(jǐn)慎地控制血管的跨壁壓可以預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂。血管的跨壁壓(TMP)即腦灌注壓(CPP)=平均動(dòng)脈壓(MAP)–顱內(nèi)壓(ICP)。通過(guò)此公式可見(jiàn)，要有合適的跨壁壓，必須要有合適的MAP和ICP。如果MAP過(guò)高或ICP過(guò)低，CPP升高，瘤體易破裂;如果MAP過(guò)低或ICP過(guò)高，則CPP下降，腦灌注不足，出現(xiàn)腦血管痙攣及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。尤其在麻醉誘導(dǎo)期間，如果發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，死亡率可高達(dá)75%。麻醉醫(yī)師易于控制MAP，目標(biāo)是保證血壓在基礎(chǔ)血壓的80%～100%之間。我們的具體做法是:采用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、可降低腦代謝的藥物如芬太尼、丙泊酚、異氟醚等;完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松;避免插管時(shí)的各種應(yīng)激反應(yīng)。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、維庫(kù)溴銨順序給藥，待藥物充分起效后由操作熟練的麻醉醫(yī)師行氣管插管，嚴(yán)格避免插管期間的嗆咳等反應(yīng)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律和血壓，如果心率＞100次/min，而且有上升趨勢(shì)，可用艾司洛爾分次靜脈注射，可阻斷交感神經(jīng)刺激性心血管變時(shí)和變力性效應(yīng);如果血壓上升超過(guò)基礎(chǔ)血壓，立即給予尼卡地平分次靜脈注射調(diào)整，可擴(kuò)張外周、冠脈和腦血管。術(shù)中采取靜吸復(fù)合維持麻醉，持續(xù)泵注丙泊酚，分次靜推芬太尼和維庫(kù)溴銨，并吸入異氟醚。臨床研究表明，丙泊酚刺激組織細(xì)胞釋放大量降鈣素基因相關(guān)肽進(jìn)入血液循環(huán)，緩解血管痙攣，改善供血，對(duì)腦血管起到調(diào)節(jié)保護(hù)作用［4］;異氟醚可降低外周血管阻力，同時(shí)降低腦氧耗、保護(hù)腦組織及協(xié)同肌松［5］。它們運(yùn)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是有益的。

由于手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的提高和手術(shù)器械的改善，我們?cè)诼樽碇胁辉俪Ｒ?guī)進(jìn)行控制性降壓。如果控制性降壓運(yùn)用不當(dāng)可導(dǎo)致整個(gè)大腦的腦灌注壓下降［6］。我們采取短暫夾閉一支或多支動(dòng)脈瘤的供應(yīng)血管的辦法來(lái)降低鉗夾動(dòng)脈瘤時(shí)的血管跨壁壓。本組有2例患者出現(xiàn)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，通過(guò)外科醫(yī)師放置臨時(shí)動(dòng)脈夾或短時(shí)壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈來(lái)控制出血，同時(shí)萬(wàn)汶快速擴(kuò)容，并采用自體血回輸機(jī)回輸自體血，小劑量多巴胺泵注，保持尿量＞1～2ml/kg/h，維持了全身的灌注，最終順利完成手術(shù)。

其次，預(yù)防腦血管痙攣。目前，臨床上用鈣通道阻滯劑來(lái)預(yù)防和緩解腦血管痙攣，尼莫地平是其中一種運(yùn)用較廣泛的藥物［7］。它能夠抑制顱腦損傷所引起的內(nèi)皮素(ET)升高，可有效地緩解蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣，改善腦血流，使腦組織缺血性損傷明顯減輕［8］。我們對(duì)已出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血者，術(shù)前即開(kāi)始給予尼莫地平;尚未出血者，麻醉誘導(dǎo)后給予尼莫地平，劑量均為7.5～15μg/kg/h。另外，我科采用高張高容量性血液稀釋治療來(lái)增加流經(jīng)動(dòng)脈狹窄區(qū)域的腦血流，維持中心靜脈壓在8～12cm H2O。但心肺功能較差的患者不采取此方法。

其三，預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)必須做好腦保護(hù)措施。當(dāng) PaCO2在20～80mmHg之間時(shí)，PaCO2每上升1mmHg，腦血流量(CBF)上升3%-4%［1］。我們維持PETCO2在30～35mmHg，輕度過(guò)度通氣，術(shù)中使用甘露醇、呋塞米、腎上腺皮質(zhì)激素等降低顱內(nèi)壓，增加腦血流量。從麻醉效果看，65例患者術(shù)中均未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高以及腦血流量不足而致的腦缺氧，從而有利地配合了手術(shù)的順利進(jìn)行。還可通過(guò)腰部或腦室置管引流腦脊液，前提是必須謹(jǐn)慎，切忌在打開(kāi)硬腦膜前大量引流腦脊液，以免出現(xiàn)腦疝或跨血管壁壓突然增加。

我們認(rèn)為預(yù)防勝于救治，一旦并發(fā)癥出現(xiàn)，患者的預(yù)后將會(huì)受到嚴(yán)重影響。做好以上三個(gè)預(yù)防，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)就能安全順利的進(jìn)行，使更多的患者受益。

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