白內障超聲乳化人工晶體植入術后角膜水腫的原因分析及其預防

曹淑華

山東省高密市第三人民醫院，山東高密 261519

白內障超聲乳化技術是顯微手術發展的成果，經過多年不斷發展，目前已成為白內障手術的主要術式，其術中切口小、術后散光小、視力恢復快、臨床療效好等優點，但其在術中、術后引發的一些并發癥，角膜水腫就是其中之一[1-2]。角膜水腫嚴重時可導致角膜失代償、后彈力層皺褶、角膜霧狀混濁等不良癥狀，導致術后視力障礙，嚴重影響患者以后的生活質量。本文旨探究白內障超聲乳化人工晶體植入術后角膜水腫的原因，根據原因制定相應的預防措施并觀察其臨床療效。系統性回顧分析2011年2月—2013年2月我院行白內障超聲乳化人工晶體植入術的患者80例92眼的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年2月—2013年2月我院行白內障超聲乳化人工晶體植入術的患者80例 （排除嚴重的內科疾病及對手術耐受性較差者）作為研究對象，共做手術94只眼，其中男52例（61只眼），女28例（33只眼），年齡為 21～76歲，平均年齡為(61.48±17.84)歲。單純性老年性白內障占比57.45%(54/94)，高度近視占比24.47%(23/94)，合并癥(糖尿病、青光眼等)占比 13.83%(13/94)，外傷性占比2.13%(2/94)，抗青光眼術后占比2.13%(2/94)。根據晶狀體核硬度Emery分級標準可以把94只眼分為：I級31例，Ⅱ級27例III級23眼，IV-V級13眼。所有患者術前視力感光至0.3，告知患者實驗方法及目的，均自愿參與。

1.2 方法

1.2.1 手術器材及藥品 使用美國Alcon公司的Legacy Evereft超聲乳化儀及人工晶體，使用上海海建華公司的醫用透明質酸鈉及成都科奧達光電技術公司的手術顯微鏡。

1.2.2 手術方法 白內障超聲乳化抽吸與人工晶體植入術均由同一醫師完成。術前30 min，醫師用復方托品卡胺滴眼液充分散瞳，用0.4%奧布卡因對患者實施球周麻醉。手術切口采用水平鞏膜隧道式，切口長度根據患者情況確定，一般為3.0 mm左右。于角膜上3:00位處穿刺刀做一個輔助型的切口，以供左手操作器械之用，連續環行撕囊，向患者注入BSS液水行分離。能量設置為30%～60%，行超聲乳化抽吸晶體皮質；負壓吸引200～300 mmHg行殘留皮質的注吸。醫師再次注入粘彈劑，待囊膜完整后，在患者囊袋內植入人工晶體，抽吸粘彈劑，結膜復位。術后，切口不縫，檢查有無光感，適量涂典必殊眼膏、泰利必妥眼膏或結膜下注射慶大霉素、地塞米松，遮蓋術眼。

1.2.3 診斷方法 由于角膜水腫的早期癥狀類似的白內障，必須接受角膜水腫眼評價，為正確診斷，眼科醫師可以根據裂隙燈、A超等檢查以確診。

1.2.4 角膜水腫分級及治療預防 根據角膜水腫程度、內皮表面光滑度、虹膜紋理狀況等方面，角膜水腫可大致分為0～4級。0級：角膜透明，無水腫癥狀，表現正常無需處理；1級：角膜部分出現霧狀水腫，內皮表面表現為光滑，略微模糊不清的虹膜紋理，對其采用部分滴用妥布霉素/地塞米松眼藥水；2級：角膜水腫表現為淺灰色，內膜面表現為粗糙，模糊不清的虹膜紋理，對其局部滴藥的基礎之上，在球旁注射甲強龍；3級：角膜水腫表現為彌漫性灰白色，角膜內皮面呈龜裂狀，虹膜紋理更加模糊不清，在2級治療的基礎上給予患者腎上腺皮質激素治療；4級：角膜呈現乳白色水腫，結構不清，對其患者實施全身、局部激素治療之上，加用高滲劑滴眼[4-7]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行臨床資料數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量數據采用計量與t檢驗，P<0.05說明存在統計學意義上的差異性。

2 結果

2.1 各類病癥術后發生角膜水腫情況

見表1。

表1 各類病癥術后發生角膜水腫率表（%）

表2年齡、晶狀體核硬度、醫師熟練程度及性別對術后水腫的影響統計表

經χ2檢驗顯示單純性老年性白內障、高度近視、合并癥、外傷性、抗青光眼等病癥術后發生水腫機率具有統計學意義上的差異性（χ2=11.015，P=0.026）。通過表1可知，合并癥與老年性白內障患者術后發生水腫的機率分別位居第一與第二，詳見表1。這說明術后發生水腫的原因跟病癥類型相關。

2.2年齡、晶狀體核硬度、醫師熟練程度及性別對術后水腫的影響

見表 2。

通過表2可知，年齡、晶狀體核硬度、醫師熟練程度等對術后水腫有顯著的影響（P<0.05），而性別無顯著性的影響（P>0.05）。

2.3 臨床療效

術后第1～2 d出現角膜水腫37眼，根據病癥級別進行分類，然后采用相應的治療，治療7～9 d后，水腫癥狀基本消失，白內障超聲乳化術后的患者視力均有提高。

3 討論

3.1 術后角膜水腫原因

3.1.1 病癥 不同類型的病癥對白內障超聲乳化術后角膜水腫的影響不同，大量研究表明老年性白內障與并發癥對白內障超聲乳化術后角膜水腫影響最大。老年性白內障及合并青光眼患者由于前房淺，術中操作空間小，乳化針頭接近角膜，易造成角膜內皮細胞的損傷，造成角膜水腫。合并糖尿病者，由于持續高血糖使得患者的房水滲透壓升高，嚴重影響角膜內皮功能。研究表明，糖尿病者在白內障手術后角膜水腫顯著高于非糖尿病患者，這可能與角膜內皮細胞的泵功能下降相關。

3.1.2年齡 本文研究顯示高齡組患者術后出現水腫的機率高于低齡患者。這是因為術后角膜的水腫程度與角膜內皮細胞的物理屏障功能、鈉鉀泵的活性具有很大的相關性。隨著患者年齡的升高，患者機體機能下降，同時也造成角膜內皮的數量下降[7-8]。

3.1.3 核硬化程度 本文研究顯示核硬化程度對患者術后出現水腫有重要的影響，且術后水腫率隨著晶狀體核硬度增高而呈現正相關性。大部分研究解釋到這可能是由于在相同條件下，核硬度越大造成對能量的需求增多，在超聲乳化的過程中使用的能量就增高，產生的熱量就增多，且延長超聲時間，易造成角膜內皮熱灼傷，致角膜內皮不同程度的水腫。

3.1.4 醫師的熟練程度 本文研究顯示醫師的熟練程度對術后水腫也具有重要的影響，熟練程度越高的醫師，其術后水腫的機率越小。因為術中探頭高頻振動產生的能量、機械損傷會對內皮細胞產生影響。術者的手術不嫻熟，時間延長及器械反復出入前房，長時間熱量釋放或造成內皮細胞損傷。

3.1.5 其它 其它方面，如超聲能量設置、角膜功能不良、灌注液的選擇及質量、粘彈劑的選擇及質量、高眼壓等對術后角膜水腫也有重要的影響。超聲能量設置越大，時間延長，針頭距角膜越近，對角膜內皮的損害越大；灌注液、粘彈劑等能夠對角膜內皮細胞造成不同程度的化學損傷，灌注液引起的水腫表現為全角膜水腫。本文研究性別對術后水腫影響不顯著，可以說性別不是術后角膜水腫的影響原因。

3.2 角膜水腫的治療及預防

有效預防術后角膜水腫，必須做到如下幾點。①嚴格把握患者病癥，根據病癥做好術前評估，然后選擇手術方法及做好術前準備（如內皮細胞數測定）、術中護理與治療，術后護理等。②對并發癥患者一定要待患者病癥穩定或處理后對患者實施手術，如糖尿病患者控制其血糖在理想水平3個月以上，這樣可以降低并發癥的發生，青光眼者術前眼壓控制在25 mmHg以內。③經驗豐富的醫師，手術操作快而好，減少前房進出次數及對超聲能量控制好。④使用質量較好的粘彈劑，晶狀體核大且硬度較大者，切口大小要適中，術式要適合。⑤應盡量縮短超乳時間，減少超聲能量的釋放，灌注液盡量選用平衡鹽溶液，勿用林格液。

綜上所述，應根據患者病癥、年齡、核硬化程度等情況，對患者實施全面術前評估，選擇相應的白內障超聲乳化人工晶體植入術及治療方案。主治醫師根據患者病癥輕重進行選擇，最好選擇經驗豐富的。術前對特殊患者進行針對性的治療處理后，各項醫學指標達標后對患者實施手術。對于出現水腫的患者一定要根據角膜水腫的級別選擇適當的治療方法進行救治，以便治愈或緩解角膜水腫病癥。

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