鎖骨下靜脈穿刺置管在腫瘤病人治療中的應用

汪旭偉

河南省南陽市南石醫院腫瘤科，河南南陽 473000

近年來，由于我國腫瘤病人不斷增加，導致進行化療的患者也不斷增多，在腫瘤患者進行治療的過程中，部分化學藥物可對患者血管產生較強的刺激作用[1]，其不僅對患者治療效果造成了影響，也加重了腫瘤患者的痛苦。而鎖骨下靜脈穿刺置管具有置管時間長、患者活動不受限、位置較為固定及藥物對血管無刺激性等優勢[2]，在腫瘤病人治療中應用效果較好，故本文對鎖骨下靜脈穿刺置管在腫瘤病人治療中的應用進行了分析討論，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院于2012年9月—2013年10月收治的70例腫瘤患者中，觀察組44例，對照組26例，其中男性患者39例，女性患者21 例，患者的年齡為 17～82 歲，平均年齡為（48.3±11.6）歲，13 例胃癌，12例卵巢癌，14例宮頸癌，20例肝癌，11例淋巴瘤。患者的穿刺指征包括化療藥物輸注，大量快速補液及胃腸外營養療法。兩組患者的性別、年齡及病情程度等均無明顯差異，以P＞0.05，差異無統計學意義，有很好可比性。

1.2 方法

術前兩組患者全部進行血小板檢查及凝血功能檢查，術中均進行心電監護。采取去枕仰臥位，患者保持頭低足高位，將床腳抬高20°左右以避免空氣進至患者靜脈血管，于患者兩肩胛骨間，沿著胸椎直放置小枕頭以分開患者肺尖和鎖骨下靜脈。對患者胸廓的形狀進行詳細的觀察，包括患者鎖骨、第1肋骨及第二肋骨的位置，并仔細觀察其間隙和頸動脈的走向，觀察患者鎖骨頭及胸骨頭的位置以確定手術穿刺點。確定穿刺點之后對患者進行皮膚消毒并覆蓋洞巾，使用2%利多卡因對患者進行局麻，使用劑量為3 mL。

觀察組患者進行右側下深靜脈穿刺置管，取仰臥位，患者頭部偏向穿刺點對側，在其肩背部墊小枕頭以使其胸鎖乳突肌充分暴露。通常選擇患者鎖骨中內1/3交界處之下1.5 cm左右的部位作為穿刺點，常規消毒鋪巾，在患者局部麻醉起效之后，采用穿刺針內抽吸肝素鹽水，抽吸劑量為2 mL左右，與患者胸壁呈30°左右角，進針選擇患者胸鎖乳突肌與鎖骨交界的方向，同時，使其保持負壓狀態，在進針4 cm左右后可見暗紅色血涌入，即為進入至患者鎖骨下靜脈。如未能抽取回血，則需要將針體退回至皮下部位，同時對穿刺方向進行適當調整，或者對穿刺點進行重新確定。在抽取回血之后，置入20 cm左右的導絲，在退出穿刺針之后，沿著置入的導絲放置導管，導管置入長度為15 cm左右，置入導管之后拔除導絲，如回抽有靜脈血則為置管成功，成功置管之后進行縫合固定，并采用無菌敷貼進行覆蓋。在患者穿刺的過程中，如出現多次穿刺失敗的情況，則應終止操作，或者轉為頸內靜脈穿刺置管術。進行鎖骨下靜脈穿刺置管術時，須注意在患者穿刺成功后，應使穿刺針保持斜面向下，應對導絲頭端的指向性進行充分的利用，以有效降低穿刺針進入頸內靜脈幾率，同時，穿刺針與患者鎖骨下靜脈應具有一定夾角，通常應≤45°，以有效降低穿刺針進入頸內靜脈的幾率。在送人導絲的過程中，應對患者進行詢問，包括有無異樣感等，同時感覺其皮膚的張力度，在送入導管時，如患者產生異物感，或者出現耳后疼痛的現象，則應適當減小導管送入的深度。對患者進行兩盒的鎖骨下靜脈穿刺的相關護理，包括置管前護理等，通過對患者進行詳細的講解，使其可了解置管的優勢及其重要的臨床意義，以有效緩解或者消除患者的焦慮、恐懼等情緒。進行良好的置管后護理，首先應對封管的方法進行熟悉和掌握，應確保患者管道維持通暢，在進行推注封管液時應邊推邊拔出針頭，以使封管液可充滿套管之內，在進行封管之后，采用正壓封管保留，保留的時間為7 h左右，定期更換無菌沙塊和無菌薄膜，通常為7 d更換一次。

對照組患者進行左側鎖骨下深靜脈穿刺置管，患者頭部偏向穿刺點對側，手術操作步驟與觀察組基本一致，將全部右側操作失敗改為左側操作。術后對患者進行嚴密觀察，包括局部是否出血，有無疼痛、胸悶及刺激性咳嗽等現象發生，在必要的情況下，可進行X線檢查以除外氣胸，并確定患者導管位置。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術操作時間、置管成功率及并發癥發生率。并發癥包括肺與胸膜損傷、血管損傷、神經損傷、胸導管損傷、空氣栓塞、導管位置異常及導管相關性感染等。

1.4 統計學處理

2 結果

觀察組患者穿刺成功率與對照組無明顯差異，以P＞0.05，差異無統計學意義，觀察組患者并發癥發生率明顯高于對照組，以P＜0.05，差異具有統計學意義，具體情況見表1。

表1 兩組患者穿刺效果及并發癥發生情況對比[n（%）]

3 討論

鎖骨下靜脈的位置較為恒定、口徑較大且變異較小，其與第一肋骨膜、鎖骨下肌筋膜毗及前斜角肌等緊密相連[3]，因此，進行鎖骨下靜脈穿刺置管，其位置固定且不易發生移位，具有較高的安全性。在本文的研究中，對照組采用了左側鎖骨下穿刺置管，穿刺成功率為100%，觀察組采用了右側鎖骨下穿刺置管，穿刺成功率為95.5%，觀察組患者穿刺成功與對照組無明顯差異(P＞0.05)，與相關文獻報道所提供的數據穿刺成功率97.6%基本相符[4]，由此可見，腫瘤病人采用鎖骨下靜脈穿刺置管治療過程中，采用不同穿刺途徑均可獲得較好的效果，可根據患者具體情況選擇最佳穿刺途徑。本組研究中，觀察組并發癥發生率為22.7%，對照組為3.8%，觀察組并發癥發生率與明顯高于對照組（P＜0.05），與國內外報道基本一致[5]，其可能與右頭臂靜脈較左頭臂靜脈而言與上腔靜脈之間的角度較大，在進行左側穿刺時可能對患者胸導管造成損傷相關。因此，依照局部解剖學特點，一般情況下應盡量選擇右側穿刺途徑。

鎖骨下靜脈穿刺置管在腫瘤病人治療中通常可導致多種并發癥發生，其中氣胸為鎖骨下靜脈穿刺的常見并發癥，偶發血胸或者張力性氣胸[5]。本文研究中，觀察組患者10例發生并發癥，觀察組并發癥發生率明顯高于對照組（P＜0.05），其中，包括6例氣胸、2例導管相關性感染及2例血管損傷。其可能與鎖骨下靜脈血流速度較快并且距離心臟較近相關，鎖骨下靜脈血流速度通常為周圍靜脈40倍以上，在進行右側穿刺時如有空氣進入，則空氣可經上腔靜脈，進至患者右心室造成空氣栓塞，導致氣胸發生。觀察組患者的導管留置時間為72h～3個月，在導管留置期間常規應用肝素鹽水封管，時間為每7d封管3次，患者產生導管相關性感染可能與導管護理不到位等具有相關性[6]，因此，在進行手術操作時，應嚴格遵守無菌原則，嚴格執行相應的規范和要點，應對局部解剖充分掌握和熟悉，在患者置管之后需進行良好的導管護理，以有效減少導管并發癥發生。觀察組患者出現的血管損傷通常為鎖骨下動脈損傷，以及鎖骨下靜脈損傷，出現血管損傷之后可導致患者穿刺局部出血[7]。而出現局部血腫，則通常與穿刺針過深相關，局部血腫情況嚴重者可導致患者出現呼吸困難等現象，因此，可采取氣管插管或進行剖胸探查止血等措施。出現感染后應及時拔除導管，同時進行導管和血液培養，并應用抗菌藥物進行治療。

綜上所述，采用鎖骨下靜脈穿刺置管在腫瘤病人治療已得到廣泛應用。其較多應用于患者腸外營養支持輸液途徑，應穿刺部位位于患者鎖骨下方胸壁并且較為平坦，因此可進行滿意的消毒，穿刺導管易于固定且敷料不跨越關節，有利于患者的更換和護理。采用鎖骨下靜脈穿刺置管對患者日常生活不造成影響，可根據患者的具體情況選擇最適合的穿刺途徑，以有效促使患者恢復健康。

[1]Orci L A,Meier R P H,Morel P,et al.Systematic review and meta‐analysis of percutaneous subclavian vein puncture versus surgical venous cutdown for the insertion of a totally implantable venous access device[J].British Journal of Surgery,2014,101(2):8-16.

[2]Rhondali O,Attof R,Combet S,et al.Ultrasound‐guided subclavian vein cannulation in infants:supraclavicular approach[J].Pediatric Anesthesia,2011,21(11):1136-1141.

[3]蘇明華,馮璇璘,鄧磊，等.簡易三指定位法在鎖骨下靜脈穿刺置管術中的應用[J].中華急診醫學雜志,2012,21(7):760-762.

[4]邴金玲,吳斌.納米銀抗菌貼在鎖骨下靜脈穿刺置管術后皮膚護理中的應用[J].現代中西醫結合雜志,2011,20(11):1401-1402.

[5]田克鈞,鐘一鳴,王小萍，等.鎖骨下靜脈穿刺置管行心臟介入治療致休克的原因分析及處理對策[J].中國全科醫學,2013,16(29):3478-3479.

[6]黃俊偉,王連葉,劉湘杰，等.新型靜脈內心電圖用于左鎖骨下靜脈穿刺置管的研究[J].臨床醫學工程,2011,18(1):47-48.

[7]尹瓊,蔡中先,陳運仙，等.鎖骨下靜脈穿刺置管在老年患者中的應用及預防感染的措施[J].醫學理論與實踐,2011,24(9):1080-1081.

[8]吳純敏.經鎖骨上進路鎖骨下靜脈穿刺置管的臨床應用[J].中國藥物與臨床,2011,11(10):1138.