腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張并發(fā)癥的預(yù)防

潘 亮

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院血管外科，遼寧鞍山 114000

大隱靜脈位于下肢部，由于長(zhǎng)期站立，會(huì)導(dǎo)致曲張?；疾『蠡颊呔植恐w疼痛、麻木、青紫、瘀腫，嚴(yán)重者導(dǎo)致壞疽[1]，為減少對(duì)生活質(zhì)量的影響，多采用手術(shù)治療。腔內(nèi)激光治療，創(chuàng)傷小，靜脈曲張消除徹底，逐漸受到關(guān)注,但據(jù)反映術(shù)后并發(fā)癥多，本研究針對(duì)腔內(nèi)激光術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的病例資料進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2012年1月—2013年1月，59例（86條）大隱靜脈曲張患者的資料進(jìn)行回顧?，F(xiàn)將一般資料進(jìn)行整理，男21例(25條)，女38例（61條）。年齡31～57歲，平均36.1歲。病程1～14年，平均6.8年?；检o脈曲張的部位在左下肢14例，右下肢18例，雙下肢27例。曲張累及淺靜脈者16例28條，累及交通靜脈者43例58條；曲張程度按CEAP國(guó)際靜脈聯(lián)盟臨床分級(jí)[2]，分別為C1級(jí)2例 2條，C2級(jí) 4例 5條，C3級(jí) 9例 13條，C4級(jí) 22例 26條，C5級(jí)14例26條，C6級(jí)8例14條。癥狀主要是患側(cè)下肢疼痛、酸脹乏力，水腫，曲張的靜脈附近皮膚顏色改變、麻木觸覺(jué)不靈敏，間或出現(xiàn)色素沉著或脂質(zhì)硬皮，病程長(zhǎng)者或嚴(yán)重者發(fā)生局部潰瘍。彩超證實(shí)是股隱靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致的靜脈阻塞、返流。

1.2 治療方法

首先進(jìn)行大隱靜脈高位結(jié)扎手術(shù)：患者施行硬膜外麻醉后仰臥，術(shù)者在其患側(cè)的腹股溝皮褶處做斜切口，切口長(zhǎng)約1.5～2 cm，分離皮下組織直至顯露大隱靜脈根部。在距股靜脈入口（根部）約0.5 cm處，用絲線斷扎大隱靜脈的主干，再分別結(jié)扎各屬支。之后啟動(dòng)半導(dǎo)體激光機(jī)，在大隱靜脈起始部（內(nèi)踝前上），用18號(hào)套管針穿刺，將超滑導(dǎo)絲置入大隱靜脈腔內(nèi)，置入直頭導(dǎo)管，直至斷端靜脈根部，沿導(dǎo)管置入光纖，到達(dá)根部斷端后固定，調(diào)整導(dǎo)管，使光纖頭高于導(dǎo)管頭。設(shè)定激光機(jī)的工作參數(shù)：功率12 W，速度0.4 cm/s，持續(xù)時(shí)間1 s，間隔時(shí)間1 s。自近端向遠(yuǎn)端同時(shí)抽拔導(dǎo)管和光纖，到達(dá)膝下時(shí)功率調(diào)整為11 W，速度調(diào)整為0.5 cm/s；同時(shí)按壓大隱靜脈走形部位，使靜脈腔閉合。完成主干的激光治療再處理交通支靜脈。為了確保手術(shù)成功，可在術(shù)前用多普勒聽(tīng)診定位交通支靜脈瓣膜功能不全部位，按體表標(biāo)記做小弧形切口，置入導(dǎo)線、導(dǎo)管、光纖，處理方式同上。術(shù)中發(fā)現(xiàn)大隱靜脈主干扭曲，導(dǎo)絲上行困難的患者，可多點(diǎn)穿刺；如果有團(tuán)塊狀、廣泛迂曲的靜脈曲張團(tuán)，纖維行走困難或不能行走的，在靜脈團(tuán)處多點(diǎn)穿刺，多方向治療。術(shù)畢加壓包扎，14 d拆除包扎物。皮下注射低分子肝素鈣，5000U/次/d，連續(xù)應(yīng)用2 d[3]。督促患者術(shù)后24 h開(kāi)始下床活動(dòng)，視患者的實(shí)際情況逐一拆線，腹股溝切口處7 d拆線，小腿切口處10 d拆線。每7 d門診復(fù)查一次，3個(gè)月內(nèi)24 h穿彈力襪。期間觀察患肢皮膚色澤變化來(lái)推測(cè)血運(yùn)情況，應(yīng)用抗菌藥，口服腸溶阿司匹林。如果發(fā)現(xiàn)有皮下血腫、靜脈炎反應(yīng)、皮膚灼傷等并發(fā)癥，口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥（彌可保），熱敷等對(duì)癥治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

59 例（86 條）患者全部治愈，住院時(shí)間 3～7 d，平均（4.6±0.3）d。在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，56條出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率65.12%，并發(fā)癥類型統(tǒng)計(jì)如表。

表1 并發(fā)癥種類和百分比統(tǒng)計(jì)表

皮下血腫、淤血、局部條索狀硬結(jié)、切口感染、疼痛者，25條經(jīng)局部熱敷5 d內(nèi)好轉(zhuǎn)，16條經(jīng)紅外線熱療10 d內(nèi)好轉(zhuǎn)，9條經(jīng)局部熱敷、涂多磺酸黏多糖乳膏12 d內(nèi)好轉(zhuǎn)。皮膚感覺(jué)異常者，口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物后4周內(nèi)癥狀消失。皮膚灼傷經(jīng)抗感染治療后（22.3±1.7）d痊愈。深靜脈血栓經(jīng)溶栓、抗凝治療4周后好轉(zhuǎn)。

3 討論

大隱靜脈曲張腔內(nèi)激光治療是常見(jiàn)的治療方式，但并發(fā)癥比較多，并發(fā)癥的發(fā)生與穿刺、激光對(duì)血管壁的刺激有關(guān)，根據(jù)個(gè)體差異，多發(fā)生在術(shù)后1～3 d，一般輕微的淤血、腫脹，不經(jīng)特殊處理2周內(nèi)自行消失，也可通過(guò)局部熱敷、局部涂類肝素霜使癥狀消退時(shí)間減少。從結(jié)果看，59例（86條）患者有56條出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥類型包括皮下血腫、淤血、局部條索狀硬結(jié)、切口感染、疼痛、皮膚感覺(jué)異常、皮膚灼傷、深靜脈血栓8種，分別經(jīng)局部熱敷、紅外線熱療、涂多磺酸黏多糖乳膏、口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗感染治療和溶栓、抗凝治療好轉(zhuǎn)，與文獻(xiàn)結(jié)果一致[4]。

分析并發(fā)癥發(fā)生的原因，皮下血腫、淤血、局部條索狀硬結(jié)、疼痛等發(fā)生與血管被刺破、燒破和壓迫不良有關(guān)。此不良反應(yīng)多發(fā)生在大隱靜脈主干部位或靜脈曲張嚴(yán)重、有靜脈曲張團(tuán)，需要點(diǎn)狀穿刺的部位，點(diǎn)刺刺破靜脈或光纖燒破靜脈壁，靜脈血隨點(diǎn)刺孔或燒灼孔溢出；或術(shù)中壓迫力量不足、壓迫時(shí)間過(guò)短，血液滲出，瘀積在皮下，形成淤血，如果出血較多，會(huì)形成血腫甚至局部條索狀硬結(jié)。穿刺，置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管、光纖和治療過(guò)程中，觸碰血管壁，有皮下血腫，術(shù)后多疼痛嚴(yán)重。皮膚感覺(jué)異常多發(fā)生在膝平面以下小腿部位的靜脈曲張部位，發(fā)生原因是術(shù)中損傷隱神經(jīng)，輕者對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，重者發(fā)生永久性麻木。隱神經(jīng)解剖位置在大腿中上段時(shí)，與大隱靜脈主干伴行，但保持一定距離，操作時(shí)一般安全，并發(fā)癥發(fā)生幾率很小。在膝關(guān)節(jié)下方時(shí)，與大隱靜脈緊密伴行，且膝平面下的靜脈壁變薄，易被激光穿透，傷及隱神經(jīng)，導(dǎo)致支配的皮膚感覺(jué)不靈敏。皮膚灼傷因激光治療時(shí)熱度過(guò)高，或光纖撤出時(shí)速度過(guò)慢，熱度穿透靜脈直達(dá)皮膚，引起皮膚灼傷。深靜脈血栓與靜脈腔內(nèi)有原發(fā)血栓，手術(shù)造成血液呈高凝狀態(tài)，術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，都可造成深靜脈血栓[5]。

本研究的術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防從以下幾點(diǎn)入手：手術(shù)前先高位結(jié)扎；術(shù)中操作動(dòng)作輕柔；術(shù)前看清靜脈走向。術(shù)后14 d加壓包扎，3個(gè)月內(nèi)穿彈力襪；術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)；術(shù)后使用抗凝藥、溶血栓藥和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，適量應(yīng)用肝素。與同類文獻(xiàn)比較，進(jìn)步之處有兩處：①為看清光纖走向，關(guān)閉燈光，注意觀察紅外光閃爍走向，故基本無(wú)刺破血管壁事件；②不同部位采用不同的激光發(fā)射功率和退行速度。故無(wú)隱神經(jīng)損傷。

光纖頭部陳舊容易炭化，局部溫度升高，在術(shù)前要仔細(xì)檢查及時(shí)修剪。導(dǎo)絲、導(dǎo)管、光纖不同時(shí)置入，先置入導(dǎo)絲，再置導(dǎo)管，最后是光纖，保證用導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管，整個(gè)插入動(dòng)作輕柔。靜脈迂曲導(dǎo)絲行進(jìn)受阻時(shí)，及時(shí)變換角度不強(qiáng)行突破；有阻力后突然有突破感，說(shuō)明已刺破血管壁[6]，及時(shí)退出導(dǎo)絲壓迫止血后再進(jìn)行操作。對(duì)迂曲嚴(yán)重的靜脈叢，多點(diǎn)穿刺，忌強(qiáng)力推進(jìn)，燒灼后立即加壓包扎，防止血液溢出。光纖在一個(gè)部位停留時(shí)間長(zhǎng)，高溫會(huì)燒破血管，所以膝關(guān)節(jié)上下要采用不同的功率，掌握好退出時(shí)機(jī)，退出速度均勻不能停留[4]。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)有皮下淤血、血腫，用活血化瘀中藥外敷或用半導(dǎo)體激光局部照射，促進(jìn)淤血吸收。腫脹嚴(yán)重者抬高患肢，調(diào)整繃帶松緊度，適當(dāng)休息。

皮膚灼傷、皮膚感覺(jué)異常、深靜脈血栓都與熱損傷有關(guān)，多發(fā)生在小腿與踝之間部位。術(shù)前可在靜脈曲張明顯部位，皮下注射氯化鈉注射液[7]，既增加靜脈壁與皮膚間的距離，又可在光纖經(jīng)過(guò)時(shí)，吸收部分熱量，減少皮膚灼傷幾率。在處理膝下平面時(shí)，降低激光功率，加快退行速度，減小壓迫力度。術(shù)后給予彌可保等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。曲張靜脈團(tuán)是處理的難點(diǎn)，可在術(shù)前在體表標(biāo)記好的靜脈走形路線，局部穿刺時(shí)先在皮下潛行再進(jìn)入管腔，治療時(shí)盡量將光纖緊貼在淺靜脈深面，拔出光纖時(shí)關(guān)閉激光，以免灼傷皮膚。術(shù)后早期活動(dòng)，但活動(dòng)量要適度。如果已經(jīng)發(fā)生靜脈炎，須適當(dāng)制動(dòng)，熱敷或靜點(diǎn)活血化瘀藥物，嚴(yán)重時(shí)局部藥物封閉[8]。本次研究選擇的病例是回顧分析的形式，臨床應(yīng)按照注意事項(xiàng)在臨床進(jìn)預(yù)防式處理后再進(jìn)一步對(duì)比觀察，確定預(yù)防處理的有效性。

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