N-乙酰半胱氨酸預防老年急性心肌梗死患者PCI術后造影劑腎病的臨床研究

朱 海

廣西壯族自治區北海市人民醫院心內科，廣西北海 536000

隨著醫學的進步，經皮冠狀動脈內介入冶療（PCI）已成為治療急性心肌梗死（AMI）的首先方法。 目前，PCI 在我國已經普遍推廣，由此而導致造影劑腎?。–IN）患病率也明顯增加，其中老年患者為CIN 的高發人群。對于CIN 的預防和治療目前尚無理想的方案，臨床上則主要采取0.9%氯化鈉溶液水化治療。 N-乙酰半胱氨酸為含巰基的抗氧化劑，有抗氧化、調節細胞代謝、改善微循環等多重功效。 相關研究報道，N-乙酰半胱氨酸能減少CIN 的發病率[1]。本研究進一步探討N-乙酰半胱氨酸對老年急診PCI 患者CIN 的預防作用，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010 年2 月～2012 年5 月在北海市人民醫院住院確診AMI 并行急診PCI 的老年（年齡≥60 歲）患者，共109 例，其中男70 例，女39 例。排除標準：近期（7 d 內）接受造影劑者、使用血管緊張素轉換酶抑制劑、非甾體類消炎藥或其他腎毒性藥物者；合并充血性心力衰竭、肝硬化、凝血功能障礙者，以及對造影劑過敏者。全部患者采用隨機數字表法分組，分為水化+ N-乙酰半胱氨酸治療組（觀察組，n = 55）和水化+安慰劑治療組（對照組，n = 54）。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組基線情況對比

1.2 治療方法

兩組患者在入院后均行常規急診PCI 治療，造影劑均為非離子型低滲造影劑碘海醇（江蘇揚子江藥業集團生產，批號：010222），兩組急診PCI 完成術后即刻給予水化治療，0.9%氯化鈉1 mL/（kg·h）持續緩慢靜脈滴注，術后繼續水化治療24 h。 觀察組患者術后即刻口服N-乙酰半胱氨酸泡騰片（ZAMBON S.p.A.公司，進口藥品注冊證號H20090620）1200 mg，術后3 d，口服N-乙酰半胱氨酸泡騰片1200 mg，2 次/d；對照組則于相應的時間給予安慰劑治療。

1.3 觀察指標

急診PCI 術前、術后24、48、72 h 分別檢測兩組患者血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）水平，根據簡化MDRD 公式：腎小球濾過率（GFR）=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×0.742（女性）[1]。

統計兩組患者術后CIN 的發生率，CIN 診斷標準：使用照影劑后72 h 內Scr 水平升高0.5 mg/dL（44.2 μmol/L）或比基礎值升高25%，并除外其他原因所致腎病[2]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以例數和率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間均數比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組急診PCI 指標比較

兩組患者均成功實施急診PCI，未出現治療失敗及異常情況，患者未出現嚴重心律失常、心衰等并發癥，兩組均無死亡病例。 觀察組血管再通時間、支架數、造影劑用量與對照組比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表2。

表2 兩組急診PCI 指標比較（±s）

表2 兩組急診PCI 指標比較（±s）

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2.2 兩組急診PCI 后腎功能變化

兩組術后24 h BUN、Scr、GFR 差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后48 h，兩組BUN 差異無統計學意義，但Scr 明顯低于對照組，GFR 明顯高于對照組（P ＜0.05）；術后72 h 觀察組BUN、Scr 低于對照組，GFR 高于對照組，兩組差異有統計學意義（P ＜0.05）。由數據可見急診PCI 術后兩組患者均出現不同程度的腎功能下降，但觀察組術后48、72 h 腎功能指標要優于對照組，說明N-乙酰半胱氨酸對腎功能有保護作用。兩組術后腎功能變化情況見表3。

表3 兩組急診PCI 后腎功能變化情況（±s）

表3 兩組急診PCI 后腎功能變化情況（±s）

注：與對照組比較，*P ＜ 0.05；BUN：血清尿素氮；Scr；血肌酐；GFR：腎小球濾過率

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2.3 造影劑腎病發生情況

對照組術后發生CIN 14 例（25.93%），觀察組術后發生CIN 5 例（9.09%），觀察組CIN 發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 所有CIN患者均給予經擴容、 利尿等對癥治療后緩解，2 例發生急性腎功能衰竭時行血液透析治療后緩解。

3 討論

3.1 CIN 概述

CIN 指使用造影劑48 h 內發生的排除其他原因的急性腎功能損害。近年來隨著放射診斷技術和介入治療的發展，造影劑的使用越來越廣泛，加之目前我國人口老齡化程度較高，老年、慢性腎功能不全、糖尿病和血管病變等患者接受介入性診療的比例增加，造影劑腎病的發生率也不斷上升，目前造影劑腎病已成為PCI 后常見的并發癥之一。 Wickenbrock 等[3]對392例ACS 患者研究顯示PCI 后CIN 發病率為10%左右，AMI 患者PCI 后CIN 的發生率為19%。 本研究顯示CIN 發生率為17.43%（19/109），與上述研究結果相近，提示在我國老年患者是CIN 的高危人群，特別是行急診PCI 治療的患者CIN 發生率明顯增高，究其原因可能與AMI 患者病情兇險，體液丟失過多，術前準備倉促、水化等預防未能充分應用以及老年患者合并癥多、血管病變多支且復雜、造影劑用量大有關。因此臨床工作中對老年急診PCI 患者需給予更多的重視。

3.2 CIN 發病機制

有研究顯示CIN 發病主要與造影劑對腎小管毒性作用有關，造影劑使腎小管上皮細胞鈣離子內流增加，細胞內鈣濃度增高，細胞的骨架結構破壞，導致小管上皮細胞空泡樣變性、壞死[4]。也有學者認為目前造影劑多為高滲性，造影劑到達腎臟后，可引起腎血管收縮，腎血流量減少，導致腎缺血，灌注不足，腎小球濾過率降低，從而發生腎功能降低[5]。但目前造影劑的腎功能損害的機制尚不明確，臨床多認為其主要與造影劑對腎小管的直接毒性作用，導致腎內血流動力學異常，或蛋白質引起腎小管梗阻，以及氧自由基損害等多種因素有關[6]。

3.3 水化治療及N-乙酰半胱氨酸對CIN 的作用

CIN 是介入手術后常見并發癥，能導致住院時間延長以及預后不良，研究顯示在術前就存在腎功能不全的患者中發生率更高。目前尚無權威的循證醫學證據證明某種藥物有相當明確的預防CIN 作用，水化治療是目前臨床常用的治療方案。 有研究發現N-乙酰半胱氨酸可減少PCI 后患者發生CIN 的危險性[7]。N-乙酰半胱氨酸是一種抗氧化劑，具有抗自由基損傷、調節細胞的代謝活性、維護鈣穩態、抗凋亡等作用，而且能增加一氧化氮的釋放，促進收縮的微循環血管擴張，改善腎臟微循環血流[8-9]。 本研究發現，應用N-乙酰半胱氨酸加水化治療的患者CIN 發生率明顯較安慰組降低，并且患者術后48、72 h 腎功能明顯恢復，雖然未達到正常水平，但腎功能仍明顯優于使用安慰劑的對照組，由此可見N-乙酰半胱氨酸對老年患者急診PCI 術后CIN 具有一定的預防保護作用。但是也有學者研究認為目前研究結論不能完全證實N-乙酰半胱氨酸可預防PCI 患者的造影劑腎病，尤其是對于原來就合并腎功能不全的患者[10]。

綜上所述，就本文小樣本研究而言，N-乙酰半胱氨酸對老年急診PCI 患者CIN 的發生具有一定的預防作用。 但是不據此就進行廣泛推廣，還需要研究證實N-乙酰半胱氨酸具體的腎保護機制，并明確原有腎功能不全對術后CIN 的影響程度及N-乙酰半胱氨酸的干預效果等，并且本研究樣本例數偏少，納入人群存在一定混雜因素，還需進一步多中心、大樣本的臨床試驗證實。

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[3] Wickenbrock I，Perings C，Maagh P. et al. Contrast medium induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome：differences in STEMI and NSTEMI [J]. Clin Res Cardiol，2009，98（12）：765-772.

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