妊娠期肝內膽汁淤積癥血清甘膽酸水平對圍生兒及孕婦影響

鞏海亮

河北省邯鄲明仁醫院婦產科，河北邯鄲 056006

妊娠期肝內膽汁淤積癥 （intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）， 臨床表現以瘙癢和黃疸為主要癥狀，伴血生化異常，如血清膽汁酸升高，肝酶升高等。ICP 臨床危害性較大，可導致胎兒早產、胎兒宮內窘迫及死胎，嚴重影響圍生期胎兒健康。 但對于ICP 治療目前臨床尚無有效方法，故加強圍生期監測、早期發現、早期干預是降低圍生兒病死率的唯一方法。 本研究選取2009 年3 月～2011 年6 月在河北省邯鄲明仁醫院（以下簡稱“我院”）住院分娩ICP 孕婦130 例，并選擇同期150 例正常孕婦，測定所選孕婦臨產前血清甘膽酸（CG）水平，分析CG 水平對孕婦及胎兒影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009 年3 月～2011 年6 月我院ICP 孕婦，排除心臟病、高血壓、糖尿病、腎病、肝病史及雙胎合并癥者，納入研究130 例為觀察組，年齡為（26.8±1.9）歲，孕齡34～39 周。 所有ICP 患者血清甘膽酸測定均異常，有中重度皮膚瘙癢表現。 ICP 患者診斷按《中華婦產科學》[1]規定標準。 另選同期正常入院待產孕婦150 例為對照組，年齡為（27.6±2.3）歲，孕齡33～40周。 兩組孕婦年齡、孕齡一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。兩組孕婦均經醫學倫理委員會批準，對研究知情同意。

1.2 方法

抽取孕婦空腹靜脈血，采用放免法測定觀察組血清CG 值。 以86 nmol/L 為界將觀察組分為A 組（≥86 nmol/L），B 組（＜86 nmol/L）。

1.3 觀察指標

1.3.1 孕婦監測 動態監測觀察組CG 變化；記錄孕婦肝臟谷丙轉氯酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL），直接膽紅素（DBIL）在終止妊娠前后數值；記錄孕婦產后出血情況、終止妊娠時羊水性狀。

1.3.2 胎兒監測 記錄羊水胎糞污染情況及羊水量，Apgar 評分及胎兒預后。符合下列各項之一即可診斷胎兒窘迫：①NST（無應激試驗）無反應；②縮宮素激惹試驗（OCT）或宮縮應激試驗（CST）陽性；③羊水Ⅱ～Ⅲ度污染；④Apgar 評分（≤7 分）；⑤臨產中宮縮30 s后胎心率仍小于100 次/min 或持續大于180 次/min。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦肝功能指標比較

兩組孕婦肝功能指標CG、TBIL、ALT 比較， 差異均有高度統計學意義（均P ＜0.01），兩組DBIL 水平比較，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。 見表1。

2.2 兩組孕婦妊娠結局比較

觀察組孕婦分娩時出血（≥400 mL）發生率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。觀察組產婦胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒早產發生率均高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），兩組孕婦胎死宮內發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表2。

表1 兩組孕婦肝功能指標比較（±s）

表1 兩組孕婦肝功能指標比較（±s）

注：AST：谷草轉氨酶；ALT：谷丙轉氨酶；TBIL：總膽紅素；DBIL：直接膽紅素；CG：血清甘膽酸

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表2 兩組孕婦妊娠結局比較[n（%）]

2.3 觀察組孕婦不同血清甘膽酸水平妊娠結局比較

不同水平血清CG 水平對孕婦及胎兒有不同影響。血清CG 水平越高，孕婦及胎兒預后越不好。本實驗中，A 組發生胎兒窘迫、新生兒窒息、早產及分娩時出血比例均高于B 組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。 見表3。

表3 觀察組孕婦不同甘膽酸水平妊娠結局比較[n（%）]

3 討論

目前，ICP 發病機制尚不明確， 其主要病理改變是肝內膽汁淤積和膽栓形成， 患者體內膽酸積聚體內，不能被肝臟清除，血清中膽汁酸含量增高，達數倍或數十倍，結合膽紅素升高；血清轉氨酶升高或保持不變[2-4]。CG 由膽酸和甘氨酸結合形成，是體內主要膽酸之一，正常情況下，進入血液膽酸＜1%，但當患者有肝臟疾病和（或）膽汁淤積時，CG 代謝紊亂，血清CG 含量增高。 孕婦妊娠期CG 含量逐漸增高，至孕足月時可增加30%～60%[5]。 ICP 孕婦血清CG 較正常孕婦顯著升高，增高數值可達10 倍。 本研究顯示，觀察組血清CG 較對照組有顯著升高，平均達10 倍，最高可達30 倍，與文獻報道結果一致[6]。 ICP 孕婦體內高濃度的膽汁酸通過臍血進入胎兒體內，導致胎兒膽汁酸廓清發生障礙。胎兒體內膽汁酸水平增高可增加胎兒平滑肌蠕動性，刺激胎兒排出胎糞，引起羊水污染和胎兒血流灌注降低；持續膽汁酸水平增高還可影響胎兒氧氣交換和血流灌注，使胎兒發生宮內窘迫。 膽汁酸亦可影響胎兒對氧氣的吸收，使胎兒發生慢性缺氧[7-11]。

本研究結果證實，觀察組患者發生胎兒窘迫、窒息、早產概率較高情況，與相關研究結果一致[12]。 而新生兒病死率與對照組相比，差異無統計學意義（P ＞0.05），這可能與我院對ICP 患者監護密切，一旦發現胎兒窘迫等危象，及時對孕婦行剖宮產有關。本研究還發現，隨著CG 異常程度的增加，胎兒發生胎兒窘迫、剖宮產的概率將進一步增加。 ICP 對產婦影響主要體現在，ICP 患者發分娩過程中大出血的風險升高， 觀察組與對照組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 不過，分娩后短期內所有產婦ICP 值均恢復正常，肝功能未受到影響。

綜上所述，ICP 胎兒影響較大， 目前尚無有效治療方法，臨床應盡早發現、加強監測，以降低新生兒病死率。

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