手法復位可調式外固定器治療無神經損傷胸腰椎爆裂性骨折

蔡東哲，孟祥奇，惠礽華，姜 宏，俞鵬飛，梁國強

(1.蘇州市相城中醫醫院骨傷科，江蘇蘇州215115;2.蘇州市中醫醫院骨傷科，江蘇 蘇州215009;3.吳門醫派研究院，江蘇蘇州215003)

胸腰椎骨折臨床特征表現為脊柱的前柱和中柱遭受壓縮性損傷，椎體高度喪失［1-2］。非手術治療胸腰椎壓縮骨折存在一定困難，主要表現為壓縮椎體高度難以恢復和維持，臨床上還缺少一種簡單有效的復位外固定方法［3］。為此筆者選擇無神經癥狀的胸腰椎爆裂性骨折患者為研究對象，通過手法復位及配合可調試外固定器治療，評估其療效。結果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年9月—2012年12月，筆者對我院收治的符合納入標準的胸腰椎屈曲壓縮性骨折患者60例進行隨機分組，分為非手術組(牽引過伸按壓復位+可調式外固定器治療)和手術組(切開復位+后路短節段椎弓根螺釘系統內固定)，非手術組30例，男20例，女10例;年齡18～62歲;損傷原因高處墜落21例，交通傷8例，其他1例;損傷椎體計數，T110個，T127個，L115個，L26個，L32個，總計31個椎體損傷，只損傷單一椎體29例，同時損傷兩個椎體1例;隨訪時間距復位后10～15個月，末次隨訪時間12～18個月。手術組30例，男21例，女9例;年齡19～62歲;損傷原因高處墜落18例，交通傷10例，其他2例;損傷椎體計數，T112個，T127個，L114個，L25個，L32個，總計32個椎體損傷，只損傷單一椎體28例，同時損傷兩個椎體2例;取內固定物時間距第一次手術時間10～16個月，末次隨訪時間11～19個月。診斷標準根據《中醫病證診斷療效標準》［4-5］中胸、腰椎骨折診斷依據擬定。2組病例在年齡、性別、病程及病情嚴重程度方面比較，差異無統計學意義。非手術組患者應用本院改良設計的新型復位外固定器完成治療，見圖1。

1.2 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件，計量數據采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。

圖1 改良設計的新型復位外固定器

2 治療方法

2.1 非手術方法 骨折1～2周內，在鎮痛和局麻下行手法復位可調式外固定器固定，患者俯臥于床上，一助手立于患者頭側自病人背后繞到兩腋下提其腋窩并囑咐患者雙手握其床頭，另兩名助手立于患者大腿水平兩側，雙手互握于大腿中部，牽引并逐漸過伸下肢懸離床面，使脊柱充分過伸牽引至適當體位時，術者雙手重疊置于骨折部適力按壓。注意:復位后即可復查X線片;避免過度彎腰;6～8周后再次復查X線片，根據X線片傷椎椎體密度增高表現，扶雙拐行走;10～12周后，解除外固定，根據復查情況可棄拐行走;配合藥物對癥治療，如激素、止痛藥等。

2.2 手術治療方法 選擇后路傷椎上、下節段椎弓根螺釘系統短節段內固定治療，全麻后患者取俯臥位，雙側骼骨前部軟墊墊高，使腹部懸空，避免受壓。常規消毒，鋪無菌巾單。在C型臂透視定位后，以傷椎為中心作后正中切口入路。手術切口長約12 cm，依次切開皮膚，皮下組織，深筋膜，骨膜剝離器充分剝離患椎相鄰兩椎骨兩側椎旁肌，充分暴露傷椎及上下鄰近椎體的椎板、關節突及橫突。根據Weinstein解剖定位法確定進釘點［6］。用椎弓根探子憑手感保持在骨性管道中推進，確認椎弓根四壁為骨壁。插入定位針后C形臂透視下確定位置。根據椎體大小打入相應規格的椎弓根釘。C形臂X光機透視下位置良好，分別在患椎相鄰兩椎骨兩側標記處置入椎弓根螺釘，并安裝釘棒，借助螺釘固定裝置的杠桿力量恢復椎體前緣高度。復位滿意后再次行C形臂X光機透視檢查。常規關閉手術切口，術中注意防止后方韌帶復合體損傷。術后常規引流1～2 d;使用抗生素約3 d，預防感染并復查X線片;6～8周后再次復查X線片，根據X線片傷椎椎體密度增高表現，扶雙拐行走;10～12周后，根據復查情況可棄拐行走;配合藥物對癥治療，如激素、止痛藥等。

3 結果

3.1 療效標準

3.1.1 影像學療效評價 根據初診、術后、隨訪或內固定取出前、末次隨訪時傷椎 X線側位片，通過PACS軟件系統，測量各階段傷椎前緣高度百分比、后凸畸形角、楔形角、恢復率及丟失率。楔形角(VBA):傷椎上下終板之間的角度，即C線和D線夾角。后凸畸形角(Cobb角):患椎上位椎體的上終板垂線與患椎下位椎體的下終板垂線的夾角，即A線和F線夾角。傷椎前緣相對高度變化:根據初診、復位或術后即刻、隨訪或內固定取出前、末次隨訪時攝片的椎體高度變化分別計算。各階段傷椎椎體高度的百分比、恢復率及丟失率，具體測量及計算方法如下:傷椎高度正常值a;治療前傷椎高度b;治療后傷椎高度c;復查時傷椎高度d;傷椎的正常高度:a=(a上+a下)/2;治療后傷椎恢復高度:c－b;治療后丟失高度:d－c。傷椎高度的百分比:傷椎高度/傷椎高度正常值×100%;丟失率:(d－c)/c×100%;恢復率:(c－b)/a×100%。

3.1.2 腰背部的功能障礙評定 2組末次隨訪時腰背部功能采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評價。ODI指數，共10個大項，50分。每項有6個備選答案，分值0～5分，0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯。按如下計算:總得分/45×100%。如果有某個大項未勾選，那么分數按如下計算:總得分/(選填項目個數×5)×100%。得出的腰背部功能分數以0～20分為優，21～40分為良，≥41分為差界定［7-8］。

3.2 治療結果

3.2.1 影像學觀察結果 符合條件的非手術組和手術組各30例，對其初診、術后、隨訪(取內固定前)、末次隨訪時傷椎椎體百分比、VBA、Cobb角、丟失率及恢復率的情況比較，結果見表1～表5。

表1 傷椎前緣高度百分比比較分析(±s，n=30)%

表1 傷椎前緣高度百分比比較分析(±s，n=30)%

注:與本組治療前比較，#P＜0.05;與非手術組比較，△P＜0.05

末次隨訪組 別 治療前 治療后 隨訪(取內固定前)非手術組57.44 ±1.86 92.66 ±1.62# 79.90 ±5.1076.94 ±4.88手術組 57.82 ±3.86 93.55 ±2.45# 89.08 ±3.87△78.57 ±4.86

表2 傷椎椎體VBA比較分析(±s，n=30)(°)

表2 傷椎椎體VBA比較分析(±s，n=30)(°)

注:與本組治療前比較，#P＜0.05;與非手術組比較，△P＜0.05

末次隨訪組 別 治療前 治療后 隨訪(取內固定前)非手術組20.17 ±2.674.83 ±2.41# 11.63 ±2.63 12.70 ±2.42手術組 20.27 ±2.563.17 ±1.15#△ 4.63 ±1.16△ 10.43 ±1.57△

表3 傷椎椎體Cobb角比較分析(±s，n=30)(°)

表3 傷椎椎體Cobb角比較分析(±s，n=30)(°)

注:與本組治療前比較，#P＜0.05;與非手術組比較，△P＜0.05

末次隨訪組 別 治療前 治療后 隨訪(取內固定前)非手術組22.60 ±2.445.10 ±2.26# 14.00 ±2.83 15.63 ±2.94手術組 23.43 ±4.263.63 ±1.85#△ 6.20 ±1.56# 13.50 ±2.47△

表4 傷椎椎體丟失率比較分析(±s，n=30)%

表4 傷椎椎體丟失率比較分析(±s，n=30)%

注:與本組治療前比較，#P＜0.05;與非手術組比較，△P＜0.05

末次隨訪組 別 治療前 治療后 隨訪(取內固定前)非手術組42.44 ±1.807.34 ±1.62#△ 12.80 ±4.82 2.95 ±1.54手術組 42.22 ±3.887.65 ±6.79#△ 4.53 ±2.64△ 10.48 ±3.64△

表5 觀察術后傷椎恢復率情況(±s，n=30)%

表5 觀察術后傷椎恢復率情況(±s，n=30)%

恢復率非手術組組 別35.22 ±19.1手術組35.67 ±4.48

3.2.2 腰背部的功能障礙評定 2組末次隨訪ODI評分比較(P＞0.05)，無統計學意義，見表6。

表6 末次隨訪ODI評分比較(±s，n=30)例(%)

表6 末次隨訪ODI評分比較(±s，n=30)例(%)

評分非手術組 28(93)2(7)組 別 分級優良差 ODI 0 11.70 ±6.01手術組 26(87)4(13)0 12.89 ±7.37

4 討論

多數學者［9-13］認為，對無神經損傷癥狀的胸腰椎骨折，無論非手術治療還是手術治療都能取得良好效果。蘇州市中醫院骨傷科80年代初開始致力于胸腰椎骨折的非手術治療，用鋁合金板材制作保持脊柱過伸的夾板，控制經過復位的胸腰椎屈曲型骨折，防止各種原因導致的傷椎椎體高度的再丟失。

手法復位外固定對胸腰椎壓縮骨折的治療作用及其作用機制，國內外研究已經證實［14-19］。目前胸腰椎壓縮骨折后恢復和維持傷椎椎體高度是非手術治療的難點，是決定患者功能恢復和影響愈后的重要因素。采用手法復位是最大限度地恢復壓縮椎體的解剖形態，利用可調式外固定器是維持椎體高度，鞏固治療效果的有效手段，且可進一步復位殘余移位。可調式外固定器是根據Deins的脊柱“三柱”學說，通過體外加強脊柱的后柱結構作用，增加脊柱穩定性，且利用外固定器的復位和固定雙重作用，在一定程度上擴大了椎管前后徑，矯正了椎管內占位。其優點在于:簡單，輕便;具備可調性、復位和固定雙重作用;有動靜相兼作用;減少并發癥的發生。

本研究發現，非手術組隨訪時，部分患者臨床癥狀和影像學結果不符合。如末次ODI功能評分結果2組無統計學意義，但非手術組的末次隨訪時VBA(12.70±2.42)%、cobb角(15.63±2.94)%，與術后VBA(4.83±2.41)%、cobb角(5.10±2.26)%和隨訪時VBA(4.83±2.41)%、cobb角(14.00±2.83)%比較有增高。說明椎體高度的丟失、脊柱后凸畸形角和楔形角加大是出現腰腿痛等癥狀的原因之一，但不是因果關系。鑒于上述原因，有學者［20］認為傷椎內植骨重建及經傷椎置釘治療胸腰椎骨折［21］，能促進骨折愈合，防止椎體高度的再丟失，但是療效仍是不確切的?？傊?，如何進行傷椎椎體的重建，恢復其承載能力，防止遠期椎體塌陷及減少腰腿痛等仍有待于進一步的研究。

2組隨訪時傷椎椎體丟失率結果，隨訪或取內固定前時非手術組(12.80±4.82)%，手術組(4.53±2.64)%，組間比較，P＜0.05;末次隨訪時非手術組(2.95±1.54)%，手術組(10.48±3.64)%，組間比較，P＜0.05。說明隨訪或內固定取出前非手術組傷椎椎體高度丟失率明顯于手術組，但末次隨訪時手術組傷椎椎體高度丟失率高于非手術組。

綜上所述，2組治療后雖傷椎高度存在一定程度的丟失，但均能較好恢復傷椎椎體高度。且隨訪過程中，在防止傷椎椎體高度丟失及脊柱后凸畸形的作用方面，手術組優于非手術組。2組末次隨訪時大部分患者腰背部功能狀況較滿意，且未出現神經癥狀。可以認為手法復位可調式外固定器是TLICS評分4分的胸腰椎壓縮性骨折治療的較好方法之一。

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