宣痹湯合三妙散治療類風濕關節(jié)炎濕熱痹阻證45例

張建華，姜小帆

(1.大荔縣醫(yī)院，陜西渭南714000;2.陜西省人民醫(yī)院，西安710068)

類風濕關節(jié)炎(RA)是一種以慢性、進行性、侵襲性關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病［1］。在我國患病率為0.3%～0.6%，可發(fā)生于任何年齡，且隨著年齡的增加，患病率有升高的趨勢［2］。近年來中醫(yī)藥在治療類風濕性關節(jié)炎方面取得可喜進展，本研究采用國家中醫(yī)重點專科痹(類風濕關節(jié)炎)協(xié)作組制定的診療方案，治療45例類風濕性關節(jié)炎屬濕熱痹阻證患者，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于大荔縣醫(yī)院門診及住院患者，按隨機數(shù)字表分為治療組45例和對照組30例。治療組男11例，女34例，年齡28～72歲，平均(53.24±11.56)歲，病程18～72個月，平均(45.80±16.08)個月。對照組男7例，女23例，年齡30～73歲，平均(53.70±13.56)歲，病程12～70個月，平均(42.80±16.69)個月。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照1987年美國風濕病學會(ACR)修訂的診斷標準［3］:晨僵至少持續(xù)1 h(病程≥6周);3個或3個以上關節(jié)區(qū)的關節(jié)炎(病程≥6周);手腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)炎(病程≥6周);對稱性關節(jié)炎(病程≥6周);皮下結節(jié);手X線改變;類風濕因子陽性。以上7項滿足4項，并排除其他關節(jié)炎即可診斷。中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］:痹由風寒濕邪客于關節(jié)，氣血痹阻，導致以小關節(jié)疼痛、腫脹、晨僵為特點。濕熱痹阻證:關節(jié)腫痛，觸之灼熱或有熱感，口渴不欲飲，煩悶不安，或有發(fā)熱，舌質紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

1.3 治療方法 對照組予甲氨喋呤片10 mg/次，口服，每周1次，來氟米特片10 mg/次，1次/d，口服。治療組在對照組基礎上，給予宣痹湯合三妙散(防己15 g，羌活 9 g，萆15 g，滑石粉 20 g，薏苡仁 15 g，青風藤9 g，蒼術12 g，黃柏 12 g，牛膝 15 g，連翹 15 g，金銀花15 g，赤芍15 g)，中藥免煎顆粒劑，1劑/d，2次/d，口服。2組療程為12周，治療1個療程后判定療效。

1.4 觀察指標 療效性指標:主要癥狀(關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹)、主要體征(關節(jié)壓痛、關節(jié)腫脹、晨僵)、相關實驗室指標、C-反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)、類風濕因子(RF)。安全性指標:觀察治療前后血、尿常規(guī)，肝(ALT、AST)、腎功能(BUN、Cr)，心電圖。并及時記錄不良反應及處理方法。

1.5 療效標準 中醫(yī)癥狀/體征評價參照國家中醫(yī)藥管理局重點專科痹協(xié)作組制定的中醫(yī)診療方案。分別于治療前、治療結束時，采用主要癥狀和體征積分對患者進行評價。1)關節(jié)疼痛。0分:關節(jié)不疼或疼痛消失;2分:疼痛輕，尚能忍受，或僅勞累或天氣變化時疼痛，基本不影響工作;4分:疼痛較重，工作和休息均受到影響;6分:疼痛嚴重，難以忍受，嚴重影響休息和工作，需配合使用止痛藥物。2)關節(jié)腫脹。0分:關節(jié)無腫脹或腫脹消失;2分:關節(jié)輕度腫脹，皮膚紋理變淺，關節(jié)的骨標志仍明顯;4分:關節(jié)中度腫脹，關節(jié)腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，骨標志不明顯;6分:關節(jié)重度腫脹，關節(jié)腫脹甚，皮膚緊，骨標志消失。3)關節(jié)壓痛。0分:關節(jié)無壓痛或壓痛消失;1分:輕度壓痛，患者稱有痛;2分:中度壓痛，患者尚能忍受，皺眉不適等;3分:重度壓痛，痛不可觸、壓擠關節(jié)時患者很痛，將手或肢體抽回。4)關節(jié)屈伸不利。0分:關節(jié)活動正常;1分:關節(jié)活動輕度受限，關節(jié)活動范圍減少＜1/3;2分:關節(jié)活動明顯受限，關節(jié)活動范圍減少≥1/3;3分:關節(jié)活動嚴重受限，關節(jié)活動范圍減少≥1/2，甚或僵直。5)晨僵。0分:無;1分:晨僵＜1 h;2分:晨僵≥1 h;3分:晨僵＞2 h。臨床緩解:中醫(yī)臨床癥狀基本緩解，癥狀積分減少≥70%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，癥狀積分減少≥50%;有效:中醫(yī)臨床癥狀好轉，癥狀積分減少≥20%;無效:中醫(yī)臨床癥狀無改善，甚或加重，癥狀積分減少不足20%。

1.6 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗;2組等級計數(shù)指標的比較用秩和檢驗。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，符合正態(tài)分布者用t檢驗，不符合正態(tài)分布者用非參數(shù)檢驗，以P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組中醫(yī)證候療效比較 治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為73.33%，治療組優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后2組在關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹、關節(jié)壓痛、屈伸不利、晨僵情況方面均得到明顯改善(P＜0.05或P＜0.01)。治療組在改善關節(jié)疼痛及關節(jié)腫脹方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表1。

表1 2組治療前后的主要癥狀和體征積分情況比較 分

2.2 2組實驗室指標變化比較 見表2。

表2 2組實驗室指標變化比較(±s)

表2 2組實驗室指標變化比較(±s)

注:與本組治療前比較，##P＜0.01;與對照組治療后比較，△△P＜0.01

組 別 例數(shù)CRP/(mg/L)ESR/(mm/h)RF/(IU/mL)治療組 治療前 4534.11 ±7.54 60.04 ±14.78 73.96 ±15.27治療后 11.64 ±3.96##△△26.07 ± 8.59##△△ 34.00 ± 8.52##對照組 治療前 3033.60 ±8.41 62.23 ±14.87 72.87 ±16.03治療后 17.77 ±4.31## 33.63 ± 8.63# 34.30 ± 8.42##

2.3 安全性指標比較 治療組發(fā)現(xiàn)白細胞降低2例，肝功能指標異常2例，胃腸道反應2例，過敏反應1例，不良反應發(fā)生率為15.56%;對照組發(fā)現(xiàn)白細胞降低1例，肝功能指標異常1例，胃腸道反應2例，不良反應發(fā)生率為13.33%，對癥處理后均改善，堅持用藥。2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 小結

中醫(yī)學將本病歸屬于“痹證”范疇，對其癥狀、病因病機及治療、預后的認識最早見于《黃帝內經(jīng)》“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。《金匱要略》進一步提出“經(jīng)熱則痹”的觀點，是對《內經(jīng)》痹癥理論的有益補充。吳鞠通《溫病條辨·卷二·濕溫》［5］中記載痹“大抵不越寒熱兩條、虛實異治。”認為痹證以寒、熱、虛、實為辨證大綱，其中“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之。”正是濕熱痹。現(xiàn)代醫(yī)家對濕熱痹阻是本病活動期的核心病機及主要證型的認識已達成共識，認為痹證的基本病機是“閉”，“通”是痹證的主要治法［6］，因此以清熱利濕、清熱解毒、清熱活血法等組方。吳氏從風、濕、熱的病因入手，配伍而成宣痹湯。本研究在宣痹湯、三妙散基礎上組方選藥，其中以防己為主，針對濕熱痹的核心病位在肌表和臟腑之間的經(jīng)絡，入經(jīng)絡而祛經(jīng)絡之濕，通痹止痛;配伍羌活、萆祛風除濕，通絡止痛，萆并善利濕而分清祛濁;滑石善清熱中之濕;薏苡仁淡滲利濕，青風藤祛風除濕，共引濕熱從小便而解，使?jié)裥袩崛?更用三妙散清熱燥濕，懷牛膝引藥下行，祛風濕、補肝腎、利關節(jié)，加強祛除下焦?jié)駸嶂?并以金銀花、連翹瀉火、清熱解毒，助解骨節(jié)熱熾煩痛;赤芍活血化瘀通絡，涼血消腫止痛。全方用藥，祛風除濕清熱、宣痹通絡止痛俱備，分消走泄，配伍周密妥當，多屬吳氏治療濕熱痹的核心藥物［7］。

［1］栗占國，張奉春，鮑春德.類風濕關節(jié)炎［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.

［2］蔡輝，姚茹冰，郭郡浩.新編風濕病學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:265.

［3］Clegg D O，Ward J R.Diagnostic criteria in rheumatoid arthritis［J］.Scandinavian Journal of Rheumatology，1987，16(S65):3-11.

［4］國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準［S］.南京:南京大學出版社，1987:24-28.

［5］李劉坤.吳鞠通醫(yī)學全書［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005:65-66.

［6］辛永洙.痹證的臨床用藥體會［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2009，25(6):880.

［7］黃圣文，徐愿，宋乃光.吳鞠通治濕熱痹方藥簡析［J］.吉林中醫(yī)藥，2009，29(6):545-546.